Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр ревматолога
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног,
судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость,
прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения.
Анамнез: __________________________________________________________________
Кожные покровы: Цвет - обычный, бледный, серый, синюшный, желтушность
покровов; Влажность - обычная, сухая, повышенная; Высыпания - нет, по всему
телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на
животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах, единичные; _____
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены;
Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,
справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные,
болезненные, образуют конгломерат. ________________________________________
Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные,
изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа,
лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые
дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые
проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные, плечевой
сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева,
пястнофаланговый справа; Цвет: _________________; Конфигурация: сохранена,
нет _______________; Отечность: нет, есть _______________;
Нарушение функции сустава: нет, есть ______________________________________
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не увеличены,
обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.
В легких: Дыхание - симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено
справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный звук, границы
расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит;
Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое
дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие,
влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах, в средних отделах, в
нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками.
Тоны сердца: у II акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной
артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные,
тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум:
систолический, диастолический, шум трения перикарда.
АД сидя систолическое: _________, АД лежа систолическое: _________, АД сидя
диастолическое: _________, АД лежа диастолическое: _________. Пульс: ______
уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит
пульса.
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,
в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю
реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато,
уменьшена, эластичная, выступает из подреберья на _______ см; Край -
болезненный, бугристый, закруглен, заострен, ровный, уплотненный,
эластичный.
Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный, неустойчивый,
нормальный.
Селезенка: ___________________________; Почки: ___________________________;
Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный.
Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено,
нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Отеки: анасарка,
асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные
отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы,
генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки
лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних
конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами,
слабо выраженные.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,
отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой
трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835