Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию________________________________________________________________________________Приложение N 1 к Рекомендациям по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ--------------------------------------------------------------------- Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь! ---- ----Первичный диагноз: корь¦ ¦ корь?¦ ¦ ---- -------------------------------------------------------------------------А. Идентификация. Эпидномер случая кори ______________________________Фамилия, имя _________________________________________________________ ---- ---- --------Пол: мужской¦ ¦ женский¦ ¦ Возраст¦ ¦¦ ¦ Дата ---- ---- -------- рождения <*> ____________Лет МесяцевАдрес: ________________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)регистрация по месту выявленияДата подачи экстренного извещения ______________________ ЛПУ, подавшееэкстренное извещение _________________________________________________Дата заболевания _________ Дата обращения ____________________________Место работы, профессия ______________________________________________Место учебы _________________ ДДУ N _______ Н/О ______________________Неизвестно ___________________________________________________________Дата последнего посещения ____________________________________________Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ____________________________Ревакцинация (дата) ____________ (доза, серия) _______________________ ---- ---- ----Болел ранее корью: да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦, дата заболевания_______________ ---- ---- ---- ---- ---- ----краснухой: да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦, дата заболевания ___________ ---- ---- ---- ---- ----Госпитализирован: да¦ ¦ нет¦ ¦ Дата госпитализации ________________ ---- ----Место госпитализации _________________________________________________---------------------------------------------------------------------В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)Сыпь: дата появления ________ длительность сохранения (дни) __________ ----Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами ¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ----лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь¦ ¦ другое¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ---- ----Этапность появления сыпи: есть¦ ¦ нет ¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ----Характер сыпи: пятнисто-папулезная¦ ¦ везикулярная¦ ¦ другая¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ---- ----Температура: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Дата повышения __________ ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----Кашель: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Ринит: есть¦ ¦ нет¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ---- ----неизвестно¦ ¦ ---- ---- ---- ----Конъюнктивит: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Пятна Коплика: ---- ---- ---- ---- ---- ----есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----Энантема: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Пигментация: есть¦ ¦ ---- ---- ---- ---- ---- ----нет¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ ---- ---- ---- ----Летальный исход: да¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти _________________________ ---- -------------------------------------------------------------------------С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмитеобразец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследованиесыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра(РЦ).Образцы. Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН______________________________________________________________________Дата поступления влабораторию РЦСыворотка 1. ________ Результат Дата результата ----Позитивный¦ ¦ ---- ----Негативный¦ ¦ _________ ----Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН______________________________________________________________________Дата поступления влабораторию РЦСыворотка 2. ________ Результат Дата результата ----Позитивный¦ ¦ ---- ----Негативный¦ ¦ _________ -------------------------------------------------------------------------. Возможный источник инфекцииБыл ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период-21 дней перед появлением сыпи (подчеркнуть):---- ---- ----да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦---- ---- ---- ----Если да¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) __________________________ ---- ---- ----нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ ---- ----Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный накорь, до данного больного (подчеркнуть):---- ---- ----да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦---- ---- ---- ----Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да¦ ¦ ---- ---- ----нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ куда? _________________________________________ ---- ---- ----Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): да¦ ¦ ---- ---- ----нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ ---- ---- ----Если да¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ________ страна ______________ -------------------------------------------------------------------------Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) ____________________ ---- ---- ----Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная ---- ---- ---- ---- ----реакция¦ ¦ Другое¦ ¦ ---- ----Указать диагноз __________________ Особенности ________ ---- ----Подтвержден: лабораторно ¦ ¦ эпидемиологически¦ ¦ клинический ---- ---- ----диагноз¦ ¦ ---- ---- ---- ----Импортирован: да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ откуда ___________________ ---- ---- ----Дата окончательного диагноза _________________________________________---------------------------------------------------------------------Дата расследования __________ Подпись врача ЛПУ ______________________Подпись врача-эпидемиолога ____________________________
--------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео