Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию. Вариант 3
Приложение 7 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 30 мая 2003 г. No. 111
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ (утверждена приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)
__________________________________________________________________
(заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник
подозревает корь!)
--- ---
Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Корь? ¦ ¦
--- ---
__________________________________________________________________
A. Идентификация Эпидномер случая кори _______
Фамилия, имя _____________________________________________________
--- --- --- ---
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ Дата 1 рождения ___
--- --- --- ---
лет месяцев
Адрес: ____________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
(регистрация по месту
выявления)
Дата подачи экстренного извещения _______ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение ________________________________________________________
Дата заболевания _________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия __________________________________________
Место учебы _____________ ДДУ No. ______ Н/О ____ Неизвестно _____
Дата последнего посещения ________________________________________
Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ________________________
Ревакцинация (дата) _______ (доза, серия) ________________________
--- --- ---
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦,
--- --- ---
дата заболевания _________________________________________________
--- --- ---
краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания _______
--- --- ---
--- ---
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации _____________
--- ---
Место госпитализации _____________________________________________
__________________________________________________________________
B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ________ Длительность сохранения (дни) ______
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть):
--- --- --- --- ---
за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦
--- --- --- --- ---
--- ---
Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
--- ---
--- --- ---
Характер сыпи: пятнисто-папулезная ¦ ¦ везикулярная ¦ ¦ другая ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Температура: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _____
--- --- ---
--- --- --- --- ---
Кашель: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Ринит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
--- --- --- --- ---
---
неизвестно ¦ ¦
---
--- --- ---
Конъюнктивит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Пятна Коплика: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Энантема: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Пигментация: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- ---
Летальный исход: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти ________________
--- ---
__________________________________________________________________
C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите
образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование
сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального
центра (РЦ).
Образцы:
Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
---
Сыворотка 1. _______________ Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦ ________________
---
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
---
Сыворотка 2. ________________ Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦ ________________
---
_________________________________________________________________
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь
в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть):
--- --- ---
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
---
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ______________________
---
--- ---
нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- ---
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный
на корь, до данного больного (подчеркнуть):
--- --- ---
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи:
--- --- ---
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
Куда? ____________________________________________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть):
--- --- ---
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
---
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ _________, страна ________
---
__________________________________________________________________
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)
--- --- ---
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦
--- --- ---
--- ---
Вакцинальная реакция ¦ ¦ Другое ¦ ¦
--- ---
Указать диагноз __________________ Особенности ___________________
--- ---
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦
--- ---
---
Клинический диагноз ¦ ¦
---
--- --- ---
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда _______________
--- --- ---
Дата окончательного диагноза _____________________________________
__________________________________________________________________
Дата
расследования ________ Подпись врача ЛПУ _________
Подпись врача-эпидемиолога ___________________
-----------------------------------
1 Дата - указать число, месяц, год.
Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 30.05.2003 № 111