Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 2 к СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита"
Карта эпидемиологического расследования
случая заболевания корью или подозрительного
на эту инфекцию
--- --- ---
Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Другой (указать) ¦ ¦ -
--- --- ---
---------------------------------------------------------------------------
A. Идентификация Эпидномер случая кори _______________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
--- ---
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦
--- ---
Дата рождения, возраст _________________________________
(Число, месяц, год, кол-во
полных лет и месяцев)
Адрес: ____________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________
(нужное
подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения ________
ЛПО, подавшее экстренное извещение ________________________________________
Дата заболевания ________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия ________________________________
--- ---
Место учебы _____________ ДОУ N _______ Неорганизованный ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
--- ---
Дата последнего посещения _____________________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________
--- --- ---
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ________
--- --- ---
--- ---
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации ______________________
--- ---
Место госпитализации ______________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _____________
--- ---
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦
--- ---
--- --- --- --- ---
шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦ Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
--- --- --- --- ---
--- --- ---
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ¦ ¦ Везикулярная ¦ ¦ Другая ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Температура: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _______________
--- --- ---
Максимальный подъем температуры ________ его продолжительность _______ дней
--- --- ---
Кашель: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Ринит: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Конъюнктивит: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Пятна Коплика: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Энантема: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Пигментация: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- ---
Летальный исход: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Дата смерти ______________________
--- ---
---------------------------------------------------------------------------
C. Лабораторные данные
На 4 - 5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения
диагноза.
Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
____________ ____________________________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 1. ________________ Результат Дата результата
---
Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦
---
---
Сомнительный ¦ ¦
---
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
___________ _____________________________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 2. ________________ Результат Дата результата
---
Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦
---
---
Сомнительный ¦ ¦
---
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 - 21
--- --- ---
дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ________ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до
--- --- ---
данного больного: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- --- ---
Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 дней до появления сыпи: да ¦ ¦
---
--- ---
нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- ---
куда __________________________
--- --- ---
Связан ли данный случай с завозным случаем: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
---
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ___________ страна ________________
---
---------------------------------------------------------------------------
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) _________________________
--- --- --- ---
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная реакция ¦ ¦
--- --- --- ---
---
Другое ¦ ¦ Указать диагноз ________________________________________
---
Особенности ____________________________________
--- --- ---
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ Клинический диагноз ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда ________________________
--- --- ---
Дата окончательного диагноза _____________ (для кори указать - форма,
тяжесть течения и осложнения)
---------------------------------------------------------------------------
Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПО ________________
Подпись врача-эпидемиолога ________________________________
Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 № 108