Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию. Вариант 2
Приложение N 5 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35
КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ
ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ 1
Первичный диагноз:
___________________________________________________________________________
A. Идентификация Эпидномер случая кори _________________
Фамилия, имя ______________________________________________________________
--- --- --- ---
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ Дата рождения 2 ____
--- --- --- ---
лет месяцев
Адрес: ____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения ______ ЛПУ, подавшее экстренное извещение
_______________________________
Дата заболевания ______________ Дата обращения ____________
Место работы, профессия ___________________________________
Место учебы _____________ ДДУ N ____________ Н/О ________ Неизвестно ______
Дата последнего посещения ____________
Вакцинация (дата) ________________ (доза, серия) ___________
Ревакцинация (дата) ______________ (доза, серия) ___________
--- --- ---
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ________
--- --- ---
--- ---
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации ______________
--- ---
Место госпитализации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления __________________ Длительность сохранения (дни) _____
--- ---
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦
--- ---
--- --- --- --- ---
шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦ Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
--- --- --- --- ---
--- --- ---
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ¦ ¦ Везикулярная ¦ ¦ Другая ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Температура: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _______________
--- --- ---
Максимальный подъем температуры ___________ его продолжительность _____ дн.
--- --- --- --- ---
Кашель: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Ринит: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦
--- --- --- --- ---
---
Неизвестно ¦ ¦
---
--- --- ---
Конъюнктивит: Есть ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Пятна Коплика: Есть ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Энантема: Есть ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Пигментация: Есть ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- ---
Летальный исход: Да ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Дата смерти ____________
--- ---
___________________________________________________________________________
C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец
сыворотки для подтверждения диагноза.
Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" _______________________
Дата поступления
в лабораторию регионального
центра
Сыворотка 1. _______________ Результат Дата результата ______
---
Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦
---
---
Сомнительный ¦ ¦
---
Кровь 2. Дата взятия ____________________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" ____________________________
Дата поступления
в лабораторию регионального
центра
Сыворотка 2. _______________ Результат Дата результата ______
---
Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦
---
---
Сомнительный ¦ ¦
---
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня
--- --- ---
перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
---
Если да ¦ ¦, указать, где (семья, ДДУ и пр.) ______________________________
---
--- ---
нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦
--- ---
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до
--- --- ---
данного больного (подчеркнуть): да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦
--- --- ---
--- ---
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да ¦ ¦, нет ¦ ¦,
--- ---
---
неизв. ¦ ¦
---
куда? ____________________________
--- --- ---
Связан ли данный случай с завозным случаем: да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизв. ¦ ¦
--- --- ---
---
Если да ¦ ¦, указать, откуда: субъект РФ _____________ страна _____________
---
___________________________________________________________________________
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) 3 ___________________
--- --- ---
Корь ¦ ¦, Краснуха ¦ ¦, Аллергическая реакция ¦ ¦, Вакцинальная
--- --- ---
--- ---
реакция ¦ ¦, Другое ¦ ¦ (указать диагноз) _________________________________
--- ---
________________________________ особенности ______________________________
--- --- ---
Подтвержден: Лабораторно¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ Клинический диагноз ¦ ¦
--- --- ---
--- --- ---
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда ________________________
--- --- ---
Дата окончательного диагноза ___________ (для кори указать - форма, тяжесть
течения и осложнения)
___________________________________________________________________________
_________________________________________
Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПУ __________
Подпись врача-эпидемиолога ___________________________
1 Карты заполняются на случаи кори и подозрения на эту инфекцию, а также на случаи кори, выявленные при обследовании экзантемных больных.
2 Дата - указать число, месяц, год.
3 В разделе "окончательный диагноз" указываются форма кори, тяжесть клинического течения инфекции и осложнения.
Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 22.03.2010 № 35