Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию на территории Московской области
Приложение N 1 к Рекомендациям по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ
----------------------------------------------------------------------
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник
подозревает корь!
---- ----
Первичный диагноз: корь¦ ¦ корь?¦ ¦
---- ----
----------------------------------------------------------------------
А. Идентификация. Эпидномер случая кори ______________________________
Фамилия, имя _________________________________________________________
---- ---- --------
Пол: мужской¦ ¦ женский¦ ¦ Возраст¦ ¦¦ ¦ Дата
---- ---- -------- рождения 1 ____________
Лет Месяцев
Адрес: ________________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
регистрация по месту выявления
Дата подачи экстренного извещения ______________________ ЛПУ, подавшее
экстренное извещение _________________________________________________
Дата заболевания _________ Дата обращения ____________________________
Место работы, профессия ______________________________________________
Место учебы _________________ ДДУ N _______ Н/О ______________________
Неизвестно ___________________________________________________________
Дата последнего посещения ____________________________________________
Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ____________________________
Ревакцинация (дата) ____________ (доза, серия) _______________________
---- ---- ----
Болел ранее корью: да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦, дата заболевания
_______________ ---- ---- ----
---- ---- ----
краснухой: да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦, дата заболевания ___________
---- ---- ----
---- ----
Госпитализирован: да¦ ¦ нет¦ ¦ Дата госпитализации ________________
---- ----
Место госпитализации _________________________________________________
----------------------------------------------------------------------
В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ________ длительность сохранения (дни) __________
----
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами ¦ ¦
---- ---- ---- ---- ----
лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь¦ ¦ другое¦ ¦
---- ---- ---- ----
---- ----
Этапность появления сыпи: есть¦ ¦ нет ¦ ¦
---- ----
---- ---- ----
Характер сыпи: пятнисто-папулезная¦ ¦ везикулярная¦ ¦ другая¦ ¦
---- ---- ----
---- ---- ----
Температура: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Дата повышения __________
---- ---- ----
---- ---- ---- ---- ----
Кашель: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Ринит: есть¦ ¦ нет¦ ¦
---- ---- ---- ---- ----
----
неизвестно¦ ¦
----
---- ---- ----
Конъюнктивит: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Пятна Коплика:
---- ---- ----
---- ---- ----
есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦
---- ---- ----
---- ---- ---- ----
Энантема: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Пигментация: есть¦ ¦
---- ---- ---- ----
---- ----
нет¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
---- ----
---- ----
Летальный исход: да¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти _________________________
---- ----
----------------------------------------------------------------------
С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите
образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование
сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра
(РЦ).
Образцы. Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
______________________________________________________________________
Дата поступления в
лабораторию РЦ
Сыворотка 1. ________ Результат Дата результата
----
Позитивный¦ ¦
----
----
Негативный¦ ¦ _________
----
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
______________________________________________________________________
Дата поступления в
лабораторию РЦ
Сыворотка 2. ________ Результат Дата результата
----
Позитивный¦ ¦
----
----
Негативный¦ ¦ _________
----
----------------------------------------------------------------------
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период
7-21 дней перед появлением сыпи (подчеркнуть):
---- ---- ----
да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦
---- ---- ----
----
Если да¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) __________________________
----
---- ----
нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦
---- ----
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на
корь, до данного больного (подчеркнуть):
---- ---- ----
да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦
---- ---- ---- ----
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да¦ ¦
---- ---- ----
нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ куда? _________________________________________
---- ---- ----
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): да¦ ¦
---- ---- ----
нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦
---- ----
----
Если да¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ________ страна ______________
----
----------------------------------------------------------------------
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) ____________________
---- ---- ----
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная
---- ---- ----
---- ----
реакция¦ ¦ Другое¦ ¦
---- ----
Указать диагноз __________________ Особенности ________
---- ----
Подтвержден: лабораторно ¦ ¦ эпидемиологически¦ ¦ клинический
---- ----
----
диагноз¦ ¦
---- ---- ---- ----
Импортирован: да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ откуда ___________________
---- ---- ----
Дата окончательного диагноза _________________________________________
----------------------------------------------------------------------
Дата расследования __________ Подпись врача ЛПУ ______________________
Подпись врача-эпидемиолога ____________________________
1 Дата - указать число, месяц, год.
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 21.06.2003 № 177, ЦГСЭН МО от 16.06.2003 № 161 п/с