karta
Приложение N 2
к Рекомендациям
по противоэпидемическим
мероприятиям в очагах
туберкулеза
Группа N _________ Эпид N ________
(эпидемической опасности) от 200_ года
Карта
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
за очагом туберкулеза
(образец)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Адрес прописки ___________________ проживания ____________________
Дата рождения _________________ профессия ________________________
Место работы __________________ кем работает _____________________
Дата заболевания _________________________________________________
Дата взятия на учет впервые и данным туб. диспансером ____________
Диагноз к моменту взятия на учет в ЦГСЭН _________________________
__________________________________________________________________
Дата 1-го выделения МБТ, способ, лекарственная устойчивость (к
каким препаратам) ________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата регистр. выделения МБТ в ЦГСЭН ___________, кто регистрировал
(Ф.И.О.) _________________________________________________________
Дата госпитализации _________ Куда госпитализирован ______________
Дата заключительной дезинфекции _________________________ (полная,
без забора вещей, МОП)
Причина оставления больного на дому ______________________________
Дата выписки из больницы _________________________________________
Дата вакцинации против туберкулеза _________________________, даты
ревакцинации ____________________________ (для детей и подростков)
Дата, место и результат последних рентгенологических обследований
больного до момента выявления туберкулеза с выделением МБТ (за
последние 2 года)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Болел ли туберкулезом раньше, где состоял на учете (дата, место,
диагноз, группа учета) ___________________________________________
Переход закрытой формы туберкулеза в открытую; из какой группы
диспансерного учета ______________________________________________
1. Диагноз _______________________________________________________
2. Даты обследований в диспансере в течение последних 2-х лет до
обнаружения МБТ __________________________________________________
3. Даты начала и окончания противорецидивного лечения ____________
Осложнения, сопутствующая патология ______________________________
Дата отстранения от работы _______________________________________
Даты передачи диспансером сведений о больном: по месту его работы
___________, кто принял (Ф.И.О.) ________________________________;
в жил. контору ________________, кто принял (Ф.И.О.) _____________
Продолжительность рабочей смены (дневная, ночная, вечерняя), учебы
(дневная, вечерняя) - подчеркнуть
Особые условия производства (профвредность) ______________________
Бюджет семьи в месяц ____________ Вредные привычки _______________
Предполагаемый источник заражения
Контакт с больным туберкулезом (в семье, квартире, по месту
работы, обучения, воспитания и др.). Ф.И.О. источника, степень
родства, даты и продолжительность контакта
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия
Отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие, частный дом
_____________________________
Число комнат в квартире ________ этаж ___________ лифт (есть, нет)
Число контактных в квартире всего _________ чел., из них члены
семьи больного ________________, в т.ч.:
взрослых ____________________________, __________ чел.
подростков __________________________, __________ чел.
детей до 14 лет _____________________, __________ чел.
беременных __________________________, ___________чел.
работников детских, пищевых и
приравненных к ним учреждений _______, ___________чел.
Семья больного занимает __________ комнат, метраж _________ кв. м,
_______________ кв. м, ______________ кв. м, ______________ кв. м.
Всего кв. м ______________________
Больной занимает отдельную (смежную, изолированную) комнату
__________________ кв. м. В одной комнате __________________ кв. м
с больным проживает ___________ чел., в т.ч. детей _______________
Санитарно-гигиеническая оценка квартиры, комнаты больного (сухая,
сырая, солнечная, темная, теплая, холодная, грязная, чистая,
заставленная вещами, просторная - подчеркнуть).
Отопление ___________ канализация ___________ вентиляция _________
Помещение нуждается в ремонте: да, нет, мелком, среднем,
капитальном, не подходит для проживания.
В каком году улучшились жилищные условия _________________________
Характеристика жилищно-бытовых условий по старому адресу _________
__________________________________________________________________
Санитарно-гигиенические навыки
Носильные вещи больного хранятся на отдельной вешалке, вместе, их
обеззараживание __________________________________________________
лишние вещи из комнаты удалены, нет.
Больной пользуется: отдельной, общей постелью - если общей, то с
кем ______________________________ отдельной, общей зубной щеткой;
отдельным, общим полотенцем.
Посуда для пищи: отдельная, общая, моется: в комнате больного, в
МОП, ее обеззараживание ____________, как хранится ______________.
Больной питается в общественной столовой N ____ на ул. ___________
Грязное белье больного собирается _____________________, до стирки
обеззараживается:
а) кипячение в содовом растворе, б) замачивается _________________
на ________________________час, не обеззараживается.
Стирается отдельно, вместе с бельем дома, в гор. прачечной по
ул. _____________________________
Предохранительные меры при кашле соблюдает, нет (подчеркнуть).
Карманная плевательница есть, нет (указать количество) ___________
Пользуется ею: дома - да, нет; в общественных местах - да, нет
(подчеркнуть).
Способ обеззараживания мокроты и плевательницы ___________________
__________________________________________________________________
Кто обеззараживает плевательницу и мокроту (фамилия, родство)
_________________________________ не проводится (подчеркнуть).
Уборка в комнате больного и МОП:
производится влажным способом,
уборочная ветошь для комнаты больного: выделена, после
употребления обеззараживается в __________ в течение ________ час.
в МОП и комнате больного применяется дезраствор __________________
для ______________________________________________________________
не проводится, не выделена, не обеззараживается (подчеркнуть).
Больной выполняет предложенный ему режим, не выполняет ___________
Получает больной хлорамин или другие дезсредства, не получает.
Сколько в месяц __________________________________________________
Участковая сестра диспансера посещает больного 1 раз в ___________
Участковый врач-фтизиатр посещает больного 1 раз в _______________
Примечание. Санитарно-гигиенические навыки проверяют при
каждом посещении очага и отмечаются недочеты и предложения в
разделе "Дневник наблюдения за очагом".
N
п/п
|
План оздоровления очага (госпитализация, зак-
лючительная и текущая дезинфекция, обследова-
ние, химиопрофилактика, вакцинация, ревакци-
нация и изоляция контактных, косметический
ремонт, предоставление изолированной жилой
площади, обучение санитарно-гигиеническим
навыкам, рациональное трудоустройство, сан.-
просвет. работа)
|
Срок
испол-
нения
|
Дата
выпол-
нения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата первичного обследования очага ______________________ подписи:
ЦГСЭН ________________________ Туб. диспансер ____________________
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОНТАКТНЫМИ В СЕМЬЕ И КВАРТИРЕ
N
п/п
|
Фами-
лия,
имя,
отчес-
тво
|
Год и
месяц
рождения
|
Степень
родства,
знаком-
ства
|
Место
работы,
учебы,
должность
и N дет-
ских уч-
реждений
|
Дата
сообще-
ния туб.
диспанс.
по месту
работы,
учебы в
дет.
учр.,
кто
принял
|
Дата
уста-
новлен.
диаг-
ноза
|
Здоров,
диагноз
(вираж,
инфици-
рование,
очаговый
туберку-
лез в
фазе
инфиль-
трации
и т.д.)
|
Контактные по семье
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контактные по квартире
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие лица, подлежащие наблюдению
(указать адрес прописки, проживания)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОНТАКТНЫМИ В СЕМЬЕ И КВАРТИРЕ
Дата вакцинации
и ревакцинации
БЦЖ
|
Указать срок и
метод изоляции
новорожденного
|
Дата, результат обследования,
химиопрофилактика контакт. и др.
меры
|
200_ год
|
200_ год
|
квартал
|
квартал
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИЗОЛЯЦИЯ БОЛЬНОГО И ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ
Больной выбыл
(в больнице,
санатории,
времен. выезд
и др. причины)
|
Дата
возвращения
в очаг
|
Проведение заключ. дезинф.
|
Дата
ре-
монта
|
дата
МОП
|
комната больн.
|
с забором
вещей
|
без забора
вещей
|
когда
|
куда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О ВЫДЕЛЕНИИ МБТ И ИЗМЕНЕНИИ ДИАГНОЗА
Повторные исследования на МБТ
|
Изменение клинического диагноза
|
способ
|
дата
|
результат
(лекарственная
устойчивость)
|
дата
|
диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОНТАКТНЫМИ В СЕМЬЕ И КВАРТИРЕ
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Дата, результат обследования, химиопрофилактика контакт.
и др. меры
|
200_ год
|
200_ год
|
квартал
|
квартал
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ОЧАГОМ
Дата
|
Повторные посещения очага, что выявлено и
предложено при посещении
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
Итоги работы в очаге за год 200_
Итоги работы в очаге за год 200_
Даты сверки туб. диспансером и ЦГСЭН _____________________________
__________________________________________________________________
Дата снятия с учета ______ причина (прекращение бактериовыделения,
переезд, смерть).
Обоснование для снятия с учета бактериовыделителей МБТ
__________________________________________________________________
__________________________________
При переезде указать количество выезжающих, адрес, метраж.
Дата ________________
Подпись _____________