karta
Приложение 1
к Методическим указаниям
Роспотребнадзора
от 21.04.2010 N МУ 3.2.2601-10
Наименование и адрес учреждения
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N ____
СЛУЧАЯ ПАРАЗИТАРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
I. Сведения о больном:
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. │Окончательный диагноз │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. │Вид, тип возбудителя │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. │Больной: местный (1) приезжий (2), гражданство │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. │Фамилия, имя, отчество │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. │Пол: муж. (1) жен. (2) 6. Дата рождения (число, месяц, год) │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. │Адреса: 7а (место постоянной регистрации) │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ 7б (фактического места проживания) телефон │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. │Место работы, учебы, N дет. учреждений род занятий │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. │Экстренное сообщение о больном получено: устно (телефон), │
│ │письменно (дата, час) │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10.│Кем направлено (учреждение) │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11.│Диагноз по экстренному извещению │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.│Первоначальный диагноз │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Клиническая картина болезни на момент выявления: │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Случай выявлен при: профобследовании (1), │
│ │обследовании по эпид. показаниям (2) │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │обращении за медицинской помощью (3) │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│15.│Дата и час эпидобследования Дата окончания наблюдения │
├───┼───────────┬─────────┬──────────────────────┬──────────────┬─────────┤
│16.│Дата │17. Дата │18. Дата установления │19. Дата │20. Дата │
│ │заболевания│обращения│диагноза, по поводу │госпитализации│окончания│
│ │ │ │которого прислано │ │диагноза │
│ │ │ │экстренное извещение │ │ │
├───┼───────────┼─────────┼──────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├───┼───────────┴─────────┴──────────────────────┴──────────────┴─────────┤
│21.│Место госпитализации │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│22.│Оставлен на дому (причина), отсутствие: эпидпоказаний (1), │
│ │клинических показаний (2), мест в стационаре (3), │
│ │отказ от госпитализации (4) │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│23.│Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2) │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
24. Диагноз подтвержден:
Только клинически
|
|
Дата и место
обследования
|
Результат
обследования
|
1.
|
|
|
Лабораторно
|
копроовоскопически
|
2.
|
|
|
|
соскоб
|
3.
|
|
|
|
дуоденальное зондирование
|
4.
|
|
|
|
серологически
|
5.
|
|
|
|
опрос на отхождение члеников,
особей
|
6.
|
|
|
|
другими методами
|
7.
|
|
|
|
рентгенологически
|
8.
|
|
|
Инструмен-
тально
|
УЗИ
|
9.
|
|
|
|
другими методами
|
10.
|
|
|
|
|
11.
|
|
|
26. Лечение: __________________________________________________________
(указать сроки проведения, препарат; оперативное
для эхинококкозов, дирофиляриоза)
26а. Химиопрофилактика проводилась (1) ________________________________
(указать препарат
и сроки проведения)
не проводилась(2)
II. Поиск источника и фактора передачи инвазии
27. Обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:
|
Адрес,
место
|
Период
времени,
дата
|
Проживание в эндемичной местности
|
|
|
Нахождение в другой стране, области, крае, республике
(городе, районе, населенном пункте)
|
|
|
Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие
работы. Отдых в природных условиях (турпоход, охота,
рыбная ловля, купание и т.д.)
|
|
|
Общение с животными:
- содержание собак (привязное, свободное, бывает в доме)
- степень контакта тесный (гладит, кормит)
не контактирует (подчеркнуть)
|
|
|
Уход за животными в подсобном хозяйстве (свиньями,
коровами и др.) на звероферме (лисами, песцами и др.)
|
|
|
Аварии на водопроводе, канализации
|
|
|
Имеет ли орудия лова рыбы (лодку, бредень, удочку и т.д.)
|
Прочие
|
29. Лица, которые могли явиться источником заражения (больные,
паразитоносители, доноры). Указать число больных, состоящих на диспансерном
учете в данном населенном пункте (для малярии за последние два года с
указанием предполагаемых источников заражения) ____________________________
___________________________________________________________________________
30. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах):
|
Рыба
|
Мясо (мозг
оленей)
|
Овощи,
фрукты, ягоды
|
Вода
|
Вид
|
|
|
|
|
Способ кулинарной обработки
|
|
|
|
|
Место приобретения указать
(охота, рыбная ловля, магазин,
рынок, общественное питание,
подсобное хозяйство и т.д.)
|
|
|
|
X
|
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВ,
СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ СЛУЧАЕМ
31. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире (3), общежитие (4), гостиница (5).
32. Плотность заселения: _____ человек в комнатах площадью _____ кв. м.
33. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный
(общественный, частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со
слов). Регулярность подачи.
34. Вид сбора и удаление нечистот: канализация, выгребная яма,
надворный туалет, др. способом ____________________________________________
35. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер,
другим способом.
36. Наличие личного подсобного хозяйства (да), (нет); количество собак,
свиней, коров и др. _______________________________________________________
37. Наличие огорода, дачного участка (да) (нет) _______________________
38. Санитарное состояние квартиры: территории: туалета:
39. Наличие малярийных комаров __________________________ (указать вид)
других насекомых _________________ грызунов _____________.
40. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания:
___________________________.
41. Факторы, способствующие возникновению заболевания.
Указать начало сезона
передачи малярии в текущем
году в очаге (на основании
данных территориальной
метеостанции)
|
Дата вылета
первой генера-
ции комаров
|
Дата окончания
спорогонии в
текущем году
|
Дата окончания
спорогонии в
предыдущем году
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42. Лабораторные исследования материала из объектов внешней среды:
Дата
|
Вид малярийных
комаров
|
Плотность на
1 кв. м дневки
|
Число
проб
|
Результат
|
В очаге (по данным
фенологического наблюдения)
|
|
|
|
|
Смывы
|
X
|
X
|
|
|
Мясо
|
X
|
X
|
|
|
Рыба
|
X
|
X
|
|
|
Овощи, ягоды, зелень
|
X
|
X
|
|
|
Почва
|
X
|
X
|
|
|
Вода
|
X
|
X
|
|
|
III. Мероприятия по разрыву механизма передачи в очаге
43. Наблюдения за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях:
Фамилия,
имя,
отчество
|
Возраст
|
Адрес
|
Место и характер
выполняемой работы
|
Сколько человек
обследовано и
каком количестве
квартир
|
Результат
паразито-
логического
исследования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
44. Меры специфической профилактики:
___________________________________________________________________________
45. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:
Мероприятия
|
Препарат (вид
и концентрация)
|
Даты проведения
обработок
|
Ф.И.О.
исполнителя
|
Дата контроля
и должность
контролируемого
|
Дезинсекция
|
|
|
|
|
Дератизация
|
|
|
|
|
Дезинвазия
|
|
|
|
|
IV. Выводы из эпидемиологического обследования
1. Заражение произошло на территории:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Республика РФ 2. Область: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Район (город): 4. Населенный пункт (район, город) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Город (1), село (2): │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. Наиболее вероятное место заражения:
Неиз-
вест-
но
|
По
месту
жи-
тель-
ства
|
По
месту
рабо-
ты
|
В
ДДУ
|
В
шко-
ле
|
В лет-
нем
дет-
ском
оздо-
ров.
учреж-
дении
|
В спе-
циал.
учеб-
ном
заве-
дении
|
В
строит.,
отряде,
лагере
труда
|
Лечеб-
ном
стаци-
онаре
|
В
пункте
общ.
пита-
ния
|
По
пути
сле-
дова-
ния
|
В при-
родных
усло-
виях
|
В проч.
местах
времен.,
пребы-
вания
|
01
|
02
|
03
|
04
|
05
|
06
|
07
|
08
|
09
|
10
|
11
|
12
|
13
|
3. Вероятный источник инфекции:
Источник
выявить
не уда-
лось
|
Человек
(Ф.И.О.)
|
|
|
больной
острой
формой
болезни
|
больной
хрони-
ческой
формой
болезни
|
рекон-
валес-
цент
|
носи-
тель
инфек-
ции
|
домаш-
ние
живот-
ные
|
дикие
живот-
ные
|
грызуны
|
птицы
|
прочие
|
01
|
02
|
03
|
04
|
05
|
06
|
07
|
08
|
09
|
10
|
4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции:
|
вода
|
|
|
|
|
|
|
|
Не
уста-
новлен
|
Водо-
про-
водная
|
Коло-
дез-
ная
|
Откр.
водо-
емов
|
Сточ-
ная
|
Напит-
ки,
соки
|
Молоко
|
Сме-
тана,
сливки
|
Творож-
ные из-
делия
|
Прочие
молочные
продукты
|
Мясные
про-
дукты
|
Рыбные
про-
дукты
|
01
|
02
|
03
|
04
|
05
|
06
|
07
|
08
|
09
|
10
|
11
|
12
|
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
Винег-
рет,
салаты
|
Гото-
вые
горя-
чие
блюда
|
Другие
кули-
нарные
изде-
лия
|
Фрукты,
овощи,
ягоды
|
Другие
пищевые
про-
дукты
|
Конт-
актно-
бытовой
путь
пере-
дачи
|
Воздушно-
капельный
путь
|
Кровь,
плазма,
сыво-
ротка
|
Живот-
ное
сырье
|
Живот-
ный
пере-
носчик
|
Другие
факторы
пере-
дачи
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
5. Условия, способствовавшие заражению:
Обстоятель-
ства выявить
не удалось
|
Несвоевремен-
ное выявление
и изоляция
источника
|
Несоблюдение
дезрежима
|
Другие нарушения
противоэпидеми-
ческих правил
|
Выход в
природный очаг
|
01
|
02
|
03
|
05
|
06
|
Изготовление
пищ. прод.
|
Хранение и
транспортир.
|
Приготовление
пищи
|
Содержание
помещений
|
Другие
обстоятельства
|
07
|
08
|
09
|
10
|
11
|
6. Заболевание в очаге:
а) по месту жительства первичное, повторное б) по месту работы:
Обследование проводили:
Должность Ф.И.О. Подпись