blanki-zdravoohranenie-Karta_centra_zdorovya_Uchetnaya_forma_N_025-CZu
Карта центра здоровья. Учетная форма N 025-ЦЗ/у
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ___________ N _____ (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2011 N 328н, от 26.09.2011 N 1074н)
Учетная документация
Форма N 025-ЦЗ/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от _____________ N ______
КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
. Дата заполнения ________________________________________________________
. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) _______________________
. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
. Пол: муж. жен.
. Адрес __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
. N Страхового полиса ____________________________________________________
. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;
- неработающий
. Образование ___________________________________________________________
. Место работы __________________________________________________________
. Профессия, должность __________________________________________________
. Категория обращения:
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование обращения ¦ Дата обращения ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------+--------T--------T--------T-----------+
¦1. ¦Обратился самостоятельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------+
¦2. ¦Направлен амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поликлиническим учреждением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------+
¦3 ¦Направлен после¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------+
¦4 ¦Направлен после лечения в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------+
¦5 ¦Направлен работодателем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦после прохождения ПМО и УМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+-------
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
(программно-компьютерный опрос)
. Наследственные заболевания _____________________________________________
. Перенесенные заболевания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
. Хронические заболевания:
Органов дыхания: ______________________________________________________
Сердечно-сосудистые заболевания _______________________________________
Органов пищеварения ___________________________________________________
Почек и мочевыводящих путей ___________________________________________
ЦНС ___________________________________________________________________
Эндокринной системы ___________________________________________________
Новообразования _______________________________________________________
Др. заболевания _______________________________________________________
. Перенесенные травмы ____________________________________________________
. Перенесенные операции __________________________________________________
. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные
напитки;
Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)
. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день; не курит
. Питание:
Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);
Характер питания:
преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы
(подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).
. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)
. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные,
не занимается (подчеркнуть)
Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на
велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др. _____________
Спорт: вид ___________;
. Активность образа жизни: ______________________________________________
Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)
. Характер труда:
Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;
сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать) _________________
Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы,
производственный шум, вибрация, статическое напряжение, перенапряжение
голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать) ________________
. Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом
образе жизни; 2. правильное питание; 3. отказ от табакокурения; 4. отказ от
приема алкоголя; 5. получение информации о наличии заболеваний; 6. др.
___________________________________________________________________________
. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания,
Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать) ___________________________
III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Рост _______ Вес __________ Индекс массы тела _____________ (N - 25)
2. Артериальное давление _______________ (N - менее 140/90 мм. рт. ст.)
3. Холестерин _________________________________ (N - менее 5,0 ммоль/л)
4. Глюкоза _________________________ (N - менее 6,5 ммоль/л натощак или
,6 ммоль/л после еды)
5. Спирометрия ________________________________________________________
ЖЕЛ ____________ ФЖЕЛ _____________ ОФБ1 ___________ ОФВ1/ЖЕЛ ______
6.
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование обследования ¦ Результат обследования ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Скрининг-оценка уровня ¦ ¦
¦психофизиологического и соматического ¦ ¦
¦здоровья, функциональных и адаптивных ¦ ¦
¦резервов организма, параметры ¦ ¦
¦физического развития ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Экспресс-оценка состояния сердца по ¦ ¦
¦ЭКГ-сигналам от конечностей ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Ангиологический скрининг с ¦ ¦
¦автоматическим измерением ¦ ¦
¦систолического артериального давления ¦ ¦
¦и расчета плече-лодыжечного индекса ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Комплексная детальная оценка функций ¦ ¦
¦дыхательной системы - ¦ ¦
¦компьютеризированная спирометрия ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Биоимпедансметрия (процентное ¦ ¦
¦соотношение воды, мышечной и жировой ¦ ¦
¦ткани) ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Анализ окиси углерода выдыхаемого ¦ ¦
¦воздуха с определением ¦ ¦
¦карбоксигемоглобина ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Анализ котинина и других биологических ¦ ¦
¦маркеров в крови и моче ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Пульсоксиметрия ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Офтальмологическое обследование ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Исследование на наличие наркотических ¦ ¦
¦средств, психотропных веществ и их ¦ ¦
¦метаболитов в биологических средах ¦ ¦
¦организма ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Стоматологическое обследование ¦ ¦
---------------------------------------+----------------------------------
7. Результаты осмотров:
--------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Врачи-специалисты ¦ Заключение ¦
+-----------+---------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-----------+---------------------------+----------------------------------
IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
здоров
имеет функциональные отклонения (указать какие) _______________________
___________________________________________________________________________
выявленные симптомы ___________________________________________________
факторы риска заболеваний _____________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
--------------------------------------------------------------------------
¦Врачи-специалисты ¦ Рекомендации, индивидуальные планы ¦ Выполнение ¦
+------------------+-----------------------------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------------------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------------------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦
------------------+-----------------------------------------+-------------
3. "Школы здоровья": 1. Школа профилактики артериальной гипертензии;
. Школа профилактики заболеваний суставов и позвоночника; 3. Школа
профилактики бронхиальной астмы; 4. Школа профилактики сахарного диабета;
. Прочие школы ___________________________________________________________
4. Посещение кабинета (зала) ЛФК: _____________________________________