Карта центра здоровья. учетная форма № 025-цз/у

Приложение N 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от ___________ N _____

                                                       Учетная документация

                                                           Форма N 025-ЦЗ/у

                                                        Утверждена Приказом

                                                 Минздравсоцразвития России

                                                  от _____________ N ______

                           КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ

                             I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Дата заполнения ________________________________________________________

2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) _______________________

3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

5. Пол: муж. жен.

6. Адрес __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

8. N Страхового полиса ____________________________________________________

9. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;

4 - неработающий

10. Образование ___________________________________________________________

11. Место работы __________________________________________________________

12. Профессия, должность __________________________________________________

13. Категория обращения:

                         II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

                      (программно-компьютерный опрос)

1. Наследственные заболевания _____________________________________________

2. Перенесенные заболевания _______________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Хронические заболевания:

    Органов дыхания: ______________________________________________________

    Сердечно-сосудистые заболевания _______________________________________

    Органов пищеварения ___________________________________________________

    Почек и мочевыводящих путей ___________________________________________

    ЦНС ___________________________________________________________________

    Эндокринной системы ___________________________________________________

    Новообразования _______________________________________________________

    Др. заболевания _______________________________________________________

4. Перенесенные травмы ____________________________________________________

5. Перенесенные операции __________________________________________________

6. Употребление алкоголя:  крепкие  алкогольные  напитки,  слабоалкогольные

напитки;

    Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)

7. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день; не курит

8. Питание:

    Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);

    Характер питания:

    преобладание  компонентов  продуктов  питания:  белки,  жиры,  углеводы

    (подчеркнуть);

    калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).

9. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)

10. Занятия  физкультурой   и    спортом:    систематические,    случайные,

    не занимается (подчеркнуть)

    Физкультура:  утренняя  гимнастика,  бег,  ходьба  на  лыжах,  езда  на

    велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др. _____________

    Спорт: вид ___________;

11. Активность образа жизни: ______________________________________________

    Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)

12. Характер труда:

    Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;

            сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать) _________________

    Производственные вредности: химические факторы, биологические  факторы,

производственный  шум,  вибрация,  статическое  напряжение,  перенапряжение

голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать) ________________

13.  Цель  настоящего  обращения:  1.   получение   информации  о  здоровом

образе жизни; 2. правильное питание; 3. отказ от табакокурения; 4. отказ от

приема  алкоголя;  5.  получение  информации  о наличии заболеваний; 6. др.

___________________________________________________________________________

14. Источник получения информации: радио,  телевидение,  печатные  издания,

Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать) ___________________________

                       III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

    1. Рост _______ Вес __________ Индекс массы тела _____________ (N - 25)

    2. Артериальное давление _______________ (N - менее 140/90 мм. рт. ст.)

    3. Холестерин _________________________________ (N - менее 5,0 ммоль/л)

    4. Глюкоза _________________________ (N - менее 6,5 ммоль/л натощак или

7,6 ммоль/л после еды)

    5. Спирометрия ________________________________________________________

       ЖЕЛ ____________ ФЖЕЛ _____________ ОФБ1 ___________ ОФВ1/ЖЕЛ ______

    6.

    6. Результаты осмотров:

                  IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

    1. Состояние здоровья:

    здоров

    имеет функциональные отклонения (указать какие) _______________________

___________________________________________________________________________

    выявленные симптомы ___________________________________________________

    факторы риска заболеваний _____________________________________________

    2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:

    3. "Школы здоровья": 1. Школа  профилактики  артериальной  гипертензии;

2. Школа   профилактики   заболеваний   суставов   и позвоночника; 3. Школа

профилактики  бронхиальной  астмы; 4. Школа профилактики сахарного диабета;

5. Прочие школы ___________________________________________________________

    4. Посещение кабинета (зала) ЛФК: _____________________________________