Город ________________________________ «____» _________ 19___ г.
Комиссия в составе представителей:
Заказчика __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
монтажной организации _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
произвела осмотр выполненных _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование монтажной организации)
работ по укладке кабелей (контрольных и силовых) в подземной канализации согласно рабочим чертежам __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на объекте, на участках ______________________________ в объеме:
Количество отверстий
|
Протяженность, м
|
Внутренний диаметр труб, мм
|
Длина труб, м
|
Тип труб
|
Способ соединения стыков
|
Примечание
|
Работы выполнялись в период с ____________________________________________
по ______________________________ 19______ г.
При осмотре незасыпанной канализации оказалось:
1. Глубина заложения подошвы блока __________________________________________
2. Количество выполненных стыков ___________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. Результаты проверки пробным цилиндром ____________________________________
5. Размеры люков, колодцев __________________________________________________
6. Наличие двойных крышек на колодцах _______________________________________
Осмотренные сооружения выполнены в соответствии __________________________
_______________________________________ с «Общей инструкцией по строительству линейных сооружений ГТС», ПУЭ и проектом.
Представители:
Заказчика ___________________________________
подпись
монтажной организации ______________________
подпись
|