выполненных в _____________________________________________________________
(наименование сооружения)
г. ________________________ «____»_____________ 197 г.
Комиссия в составе:
представителей строительно-монтажной организации:
главного инженера строительства __________________________________________
начальника участка ______________________________________________________
маркшейдера ____________________________________________________________
(фамилия, и., о.)
представителя технического надзора заказчика: _________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
произвела осмотр работ, выполненных ________________________________________
(наименование строительно-монтажной
__________________________________________________________________________
организации, участок)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлены работы по
забутовке выработок ________________________________________________________
(где)
Способ укладки забутовки ___________________________________________________
Крепление выработки _______________________________________________________
Объемы кладки ____________________________________________________________
Агрегат для нагнетания _____________________________________________________
при давлении по манометру __________________________________________________
2. Работы выполнены по проекту ___________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, № чертежей и даты их составления)
3. При выполнении работ применены: ______________________________________
__________________________________________________________________________
Материалы для забутовки ____________________________________________________
Материалы и состав раствора для нагнетания ___________________________________
Состав раствора для уплотнения мест сопряжения с грунтом ______________________
__________________________________________________________________________
4. Дата начала работ ______________________________________________________
5. Дата окончания работ ___________________________________________________
Решение комиссии
Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
Предъявленные к приемке работы, указанные в п. 1 настоящего акта, приняты с оценкой качества ___________________________________________________________
На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству (монтажу) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование работ и конструкций)
Представители строительно-монтажной
организации ______________________
(подписи)
Представитель технического надзора
заказчика ______________________
(подпись)
|