Акт освидетельствования скрытых работ по нагнетанию раствора за обделку
Выполнение в ______________________________________________________________
(наименование сооружения)
г. ______________________ "___" _______________________ 19__г.
Комиссия в составе: представителей строительно-монтажной организации:
главного инженера строительства ________________________________________
начальника участка ____________________________________________________
маркшейдера _________________________________________________________
(фамилия, и., о.)
представителя технического надзора заказчика:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
ознакомилась с исполнительной документацией, произвела осмотр работ, выполненных
___________________________________________________________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке работ предъявлены работы по первичному, контрольному нагнетанию ____________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
за сборную обделку от кольца № __________________ до кольца № _________________
всего _______________ колец _________________________________________________
За монолитную бетонную обделку от пикета ________________ до пикета ___________
на длине __________________ м. Всего ___________________ м.
2. Работы выполнены по проекту ____________________________________________
(наименование проектной
___________________________________________________________________________
организации, № чертежей и даты их составления)
3. Для приготовления растворов использовались _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и результаты входного контроля материалов)
4. Для нагнетания применялся ______________________________________________
(вид раствора,
___________________________________________________________________________
соотношение компонентов в растворе, основные
___________________________________________________________________________
характеристики раствора)
5. Приготовление и нагнетание раствора производилось ________________________
___________________________________________________________________________
(тип смесительного и нагнетательного оборудования)
и закончилось при давлении ______________________ МПа по манометру.
6. Работу производила бригада т. ____________________________________________
(фамилия, и., о. бригадира)
под надзором прораба т. ______________________________________________________
(фамилия, и., о. прораба)
7. Результаты опробования контрольных скважин ______________________________
(номер скважин,
___________________________________________________________________________
номер кольца (пикета), поглощение воды и цементного раствора,
___________________________________________________________________________
характеристики образцов керна)
8. Дата начала работ _______________________________________________________
9. Дата окончания работ ___________________________________________________
Решение комиссии
Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
Предъявленные к приемке работы, указанные в п. 1 настоящего акта, приняты с оценкой качества ___________________________________________________________
На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству (монтажу) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование работ и конструкций)
Примечание. Нагнетание за обделку принимается без лотковой части. Нагнетание в лотковую часть учитывается и принимается при подготовке лотка для укладки жесткого основания.
Представители строительно-монтажной организации _____________
подписи
_____________
подписи
_____________
Представитель технического надзора заказчика _____________
подпись
|