Приложение 2

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по лицензированию воспроизведения

(изготовления экземпляров)

аудиовизуальных произведений и

фонограмм на любых видах носителей

Образец

Лицевая сторона

В   соответствии   со   ст. 11  п.  1

Федерального закона   от   08.08.2001       В Федеральную службу по надзору

N 128-ФЗ "О лицензировании  отдельных       в сфере массовых  коммуникаций,

видов   деятельности"   (в   ред.  от       связи   и   охраны  культурного

02.07.2005        N    80-ФЗ)      "В       наследия

переоформлении             документа,

подтверждающего   наличие   лицензии,

может   быть    отказано   в   случае

представления   лицензиатом  или  его

правопреемником      неполных     или

недостоверных сведений"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

        на осуществление воспроизведения (изготовления экземпляров)

     аудиовизуальных произведений и фонограмм на любых видах носителей

1. Лицензиат ______________________________________________________________

                (полностью организационно-правовая форма и наименование

                                для юридического лица)

___________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

      ┌─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │           N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

      └─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование и адрес  ИФНС  по  месту  регистрации  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

  (индекс)                  (республика, край, область, район)

___________________________________________________________________________

                                  (город)

улица ________________________________, д. ____________, корп. ____________

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в ЕГРЮЛ

      ┌─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │           N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

      └─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Обратная сторона

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

  (индекс)                   (республика, область, район)

___________________________________________________________________________

                                 (город)

улица ___________________, д. _________, корп. ___________, кв. (офис) ____

Телефон (включая код города) ____________________, факс ___________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

  (индекс)                      (республика, область, район)

___________________________________________________________________________

                                 (город)

улица ___________________, д. _________, корп. ___________, кв. (офис) ____

Телефон (включая код города) ____________________, факс ___________________

6. Причина переоформления _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 200_ г.

_________________  _____________  М.П. ____________________________________

  (должность)        (подпись)                  (Ф.И.О. полностью)