Приложение N 2

к пункту 15 (подпунктам "а" и "б")

Инструкции, утвержденной

Приказом ФСО России

от 15 июня 2005 г. N 233

(в ред. Приказа ФСО РФ

от 05.09.2008 N 464)

Угловой штамп

                                     В адрес страховой организации

                             СПРАВКА

        об обстоятельствах наступления страхового случая

                   и сведения о застрахованном

     ____________________________________________________________,

             (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу по ______________________ в федеральных

                               (контракту, призыву)

органах  государственной  охраны,  с "__" __________ ____ г. погиб

(умер) "__" _________ ____ г. в период прохождения военной службы;

до  истечения  одного  года  после  увольнения  с   военной службы

вследствие  увечья  (ранения,  травмы,  контузии) или заболевания,

полученных   в   период   прохождения   военной  службы  (нужное -

подчеркнуть).

    Гибель (смерть) наступила: ___________________________________

                                    (указываются подробные

__________________________________________________________________

  обстоятельства и причины гибели (смерти) в период прохождения

__________________________________________________________________

    военной службы по материалам служебного разбирательства)

__________________________________________________________________

    1. В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________

                                                        (фамилия,

__________________________________________________________________

                      инициалы застрахованного)

значатся члены семьи:

супруг(а) _______________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                             (полный почтовый адрес)

дети: ____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

проживающие ______________________________________________________

                         (полный почтовый адрес)

мать: ___________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающая ______________________________________________________

                     (полный почтовый адрес)

отец: ___________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________

                     (полный почтовый адрес)

    2. Оклад денежного содержания ________________________ на день

                                    (фамилия, инициалы)

оформления справки составляет:

    а) оклад по воинской должности _______________________________

                                        (цифрами и прописью)

    б) оклад по воинскому званию _________________________________

                                       (цифрами и прописью)

    3.  Исключен из списков личного состава с "__" ________ ___ г.

приказом ФСО России от "__" ______________ ___ г. N _____.

    Справка  выдана для принятия решения о выплате страховой суммы

в  соответствии  с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

"Об  обязательном  государственном  страховании  жизни  и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и   начальствующего  состава  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,  Государственной  противопожарной  службы,  органов  по

контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

____________________________________ ________ ____________________

(наименование должности начальника  (подпись)   (инициал имени и

(руководителя) подразделения                        фамилия)

федерального органа государственной

охраны и организации ФСО России)

М.П.

Начальник кадрового

аппарата

______________________ _________________ _________________________

                           (подпись)     (инициал имени и фамилия)

Начальник финансового

аппарата

______________________ _________________ _________________________

                           (подпись)     (инициал имени и фамилия)

    Примечание.  В  случае отсутствия родителей указываются другие

выгодоприобретатели   в   соответствии   с   пунктом  4  статьи  2

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.