19296
Приложение N 5
к Инструкции об организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих спасательных воинских
формирований, граждан, призванных на
военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава федеральной
противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
утвержденной приказом МЧС России
от 26.10.2017 N 470
Угловой штамп
спасательного воинского
формирования, учреждения,
организации МЧС России
СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ИЛИ ЛЕГКОГО УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ) ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ, СЛУЖБЫ, ВОЕННЫХ СБОРОВ
|
(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
проходящему военную службу, службу, призванного на военные сборы в
|
(указывается подразделение МЧС России)
|
(зачеркнуть нужный квадрат:
1 - центральный аппарат МЧС России
2 - спасательные воинские формирования МЧС России
3 - учреждения, организации МЧС России)
находящегося в ведении МЧС России,"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. получил
|
|
увечье (ранение, травму, контузию)
|
(тяжелое или легкое)
|
|
при следующих обстоятельствах
|
|
|
(указываются подробные обстоятельства и причины
|
|
страхового события по материалам служебной проверки либо органов
|
|
следствия (дознания), решения суда)
|
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии)
|
|
|
(фамилия и инициалы)
|
Уголовное дело
|
|
|
(возбуждалось или не возбуждалось)
|
Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы согласно Федеральному закону от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".
Начальник спасательного воинского формирования,
учреждения, организации МЧС России
|
|
(
|
|
)
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
|
М.П.