Акт медицинского освидетельствования | часть 1


Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством. Учетная форма № 307/у-05

 


Приложение N 1 к Приказу Минздрава РФ от 14.07.2003 N 308

Министерство здравоохранения и
социального развития              Код медицинской организации
Российской Федерации              по ОКПО
_____________________________________
_____________________________________  Медицинская документация -
_____________________________________  учетная форма N 307/у-05
(наименование медицинской           Утверждена Приказом
организации, номер и дата получения    Минздравсоцразвития России
лицензии на право проведения        от 10 января 2006 г. N 1
наркологического освидетельствования)

Акт медицинского освидетельствования
на состояние опьянения лица, которое управляет
транспортным средством

"__" ____________ 200_ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст (год рождения) ____________ Домашний адрес _______________
Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _________________
__________________________________________________________________
2. Кем    направлен    на    освидетельствование,  номер протокола
о направлении на медицинское освидетельствование _________________
__________________________________________________________________
(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)
3. Место проведения освидетельствования __________________________
__________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала освидетельствования ________________
5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ________________________
6. Внешний   вид   освидетельствуемого   (состояние одежды, кожных
покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив,   настроение   неустойчиво,   сонлив,
заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Речевая   способность   (связность   изложения,       нарушения
артикуляции,    смазанность речи, результаты проведения пробы   со
счетом) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Вегетативно-сосудистые   реакции   (состояние   сосудов кожных
покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) __________
__________________________________________________________________
Дыхание (учащенное, замедленное) _________________________________
Пульс ___________; артериальное давление _________________________
Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) ______________________
__________________________________________________________________
Нистагм при взгляде в стороны ____________________________________
11. Двигательная сфера ___________________________________________
Мимика (вялая, оживленная) _______________________________________
Походка    (шатающаяся,    разбрасывание   ног  при ходьбе, ходьба
с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) ________________
__________________________________________________________________
Устойчивость в позе Ромберга _____________________________________
Точные движения (пальце-носовая проба и др.) _____________________
__________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
__________________________________________________________________
12. Имеются ли   признаки    нервно-психических       заболеваний,
органического поражения центральной   нервной системы, физического
истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______
__________________________________________________________________
13. Сведения   о   последнем   случае    употребления     алкоголя
и лекарственных средств: субъективные, объективные (по  документам
и другим источникам) _____________________________________________
__________________________________________________________________
14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __
__________________________________________________________________
15. Наличие   алкоголя  в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом
требований пункта 16 Инструкции   по   проведению     медицинского
освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет
транспортным   средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 "Акт
медицинского освидетельствования   на    состояние опьянения лица,
которое управляет транспортным средством",   утвержденной Приказом
Минздрава   России   от   14 июля   2003 г. N 308, с  изменениями,
внесенными Приказом Минздравсоцразвития   России    от 10   января
2006 г. N 1).
15.1. Первичное     исследование с применением технических средств
(методов, медицинских технологий):
15.1.1. Время   исследования, наименование технического   средства
(метода, медицинской   технологии),   заводской номер технического
средства,   дата   его    последней поверки  (проверки), результат
исследования _____________________________________________________
__________________________________________________________________
15.1.2. Время   исследования,   наименование технического средства
(метода, медицинской технологии),   заводской   номер технического
средства,   дата     его последней поверки (проверки),   результат
исследования _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15.2. Исследование    через    20    минут:   время  исследования,
наименование    технического средства   (метода,       медицинской
технологии), заводской    номер   технического средства, дата  его
последней поверки (проверки), результат исследования _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Результаты   лабораторного исследования   биологических   сред
(время отбора пробы, наименование     среды, название лаборатории,
проводившей    исследования,   методы  исследования,    результаты
исследования, N заключения о результатах исследования) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Другие  данные   медицинского   осмотра   или   представленных
документов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Точное время окончания освидетельствования ___________________
19. Заключение ___________________________________________________
20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка
подписи   медработника,     проводившего освидетельствование, дата
выдачи документа о подготовке  медработника по вопросам проведения
медицинского   освидетельствования и наименование наркологического
учреждения, на базе которого проводилась подготовка).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Примечание. Акт может   заполняться от   руки или с использованием
технических средств (пишущих машинок, компьютеров).



Источник - Приказ Минздрава России от 14.07.2003 № 308 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)

 

Акт о результатах инспекционной проверки за медицинским освидетельствованием детей, передаваемых на воспитание в семью, международное усыновление

 

Приложение к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 марта 2006 г. N 451-Пр/06

Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития

Акт
о результатах инспекционной проверки за медицинским
освидетельствованием детей, передаваемых на воспитание
в семью, международное усыновление

"__" __________ 200_ г.             ______________________________
(дата составления акта)                (место составления акта)

В  соответствии  с Приказом Руководителя Федеральной службы по
надзору  в  сфере  здравоохранения от "__" ________ 2006 г. N ____
проведена инспекционная проверка:
__________________________________________________________________
(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания
__________________________________________________________________
проводимой инспекционной проверки)

Инспекционная группа в составе:
_______________________________________  _________________________
(должность, место работы руководителя    (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
_______________________________________  _________________________
(должность, место работы члена         (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
_______________________________________  _________________________
(должность, место работы члена        (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)

Вводная часть:
__________________________________________________________________
(указать наименование проверяемого юридического лица;
юридический адрес; фамилию, имя, отчество, должность
представителя юридического лица, информацию
о деятельности организации, по отношению которой
проводилась инспекционная проверка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

В ходе инспекционной проверки установлено:
__________________________________________________________________
(указать сведения о результатах инспекционной проверки,
в том числе о выявленных нарушениях)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Выводы:
__________________________________________________________________
(по результатам инспекционной проверки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Предложения:
__________________________________________________________________
(по результатам инспекционной проверки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подписи членов инспекционной группы:
________________________________________ ___________  ____________
(должность, место работы руководителя    (подпись)    (Фамилия,
инспекционной группы)                             имя,
отчество)

________________________________________ ___________  ____________
(должность, место работы члена      (подпись)    (Фамилия,
инспекционной группы)                             имя,
отчество)

________________________________________ ___________  ____________
(должность, место работы члена      (подпись)    (Фамилия,
инспекционной группы)                             имя,
отчество)

__________________________________________________________________
(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной
проверки представителя юридического лица, присутствовавшего
при проведении инспекционной проверки, его подпись)

Настоящий  Акт  составлен  в  двух экземплярах. Один экземпляр
передан:
__________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя
юридического лица (полное наименование), получившего
настоящий Акт по результатам инспекционной проверки)

К  Акту  прилагаются  документы  или  их  копии,  связанные  с
результатами инспекционной проверки.



Источник - Приказ Росздравнадзора от 02.03.2006 № 451-ПР/06

 

Акт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск

 

Приложение 6 к Инструкции о военно-врачебной экспертизе в органах федеральной службы безопасности и пограничных войсках (п. п. 82, 87, 90, 95, 97, 98, 109, 117, 122, 123, 127, 129, 134, 138, 144, 158, 167, 184)

____________________
(наименование ВВК)

АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N ___

(указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с),
член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Число, месяц и год рождения ___________________________________
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) _________
__________________________________________________________________
4. Профессия ______________ 5. Воинское звание ___________________
6. На военной службе с ___________ по __________, из них в органах
федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _____ по ______
7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
8. Когда и где лечился ___________________________________________
9. Признавался ли инвалидом _________, какой группы __ с _________
(да, нет)
по ____________, по какому заболеванию ___________________________
10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)
ФСБ России _________, в каком году ____, где _____________________
11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ___________
(годным,
негодным)
12. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
13. Обязуюсь   представить    в    ВВК    военный    билет    (для
военнообязанных), паспорт и   имеющиеся   у    меня    медицинские
документы. Правильность всех сообщенных мной сведений  подтверждаю
своей подписью.

"__" ___________ 200_ г.                     _____________________
(подпись)

Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________

Документ, удостоверяющий личность ____________
Отметка о категории годности к военной службе,
участии в  боевых   действиях,   ранениях   из
военного билета, приписного удостоверения
______________________________________________

Медицинская часть акта

Жалобы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Анамнез

1. Какие перенес болезни и где лечился ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Наследственность ______________________________________________
(отягощена, неотягощена)
3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ____
__________________________________________________________________
4. Операции, ранения, контузии,   травмы   (когда,    при    каких
обстоятельствах) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Алкоголь, наркотики, курение __________________________________
__________________________________________________________________
6. Сведения из представленных на освидетельствование   медицинских
документов о начале и течении основных заболеваний   с   указанием
медицинского учреждения и сроков наблюдения ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Данные объективного исследования

Данные антропометрии

Рост ____ см. Вес ____ кг. Спирометрия _______________________
Окружность груди: в покое ______, вдох _______, выдох ________
Динамометрия становая _______
ручная - правая  кисть _______, левая кисть _______
1. Данные хирургического исследования:
Покровы тела _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Костно-мышечная система __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись хирурга ___________________________________________

2. Данные дермато-венерологического исследования: ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога _________________________________

3. Данные гинекологического исследования: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись гинеколога ________________________________________

4. Данные исследования внутренних органов:
Питание ____________________ Телосложение ________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
Видимые слизистые оболочки _______________________________________
__________________________________________________________________
Периферические лимфатические узлы ________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Сердце: границы __________________________________________________
__________________________________________________________________
тоны _____________________________________________________________
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦Функциональная проба¦ В покое ¦  После физич.  ¦  Через 2 мин.  ¦
¦                    ¦         ¦ нагрузки - 15  ¦  после физич.  ¦
¦                    ¦         ¦   приседаний   ¦    нагрузки    ¦
+--------------------+---------+----------------+----------------+
¦                    ¦         ¦                ¦                ¦
---------------------+---------+----------------+-----------------

Пульс ____________________________________________________________
(частота в минуту, характер)
АД _______________________________________________________________
Органы дыхания ___________________________________________________
(указать число дыханий в минуту,
__________________________________________________________________
характер дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись терапевта _________________________________________

5. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись невролога _________________________________________

6. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) _______________

------------------------------------------------------------------
¦                                         ¦правый глаз¦левый глаз¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения без коррекции             ¦           ¦          ¦
¦Острота зрения с коррекцией              ¦           ¦          ¦
¦Рефракция скиаскопическая                ¦           ¦          ¦
¦Бинокулярное зрение                      ¦           ¦          ¦
¦Ближайшая точка ясного зрения            ¦           ¦          ¦
¦Двигательный аппарат                     ¦           ¦          ¦
¦Слезные пути                             ¦           ¦          ¦
¦Веки и конъюктивы                        ¦           ¦          ¦
¦Положение и подвижность глазных яблок    ¦           ¦          ¦
¦Зрачки и их реакции                      ¦           ¦          ¦
¦Оптические среды (передние отрезки глаз  ¦           ¦          ¦
¦и глубокие среды)                        ¦           ¦          ¦
¦Глазное дно                              ¦           ¦          ¦
------------------------------------------+-----------+-----------

Поля зрения __________________ Ночное зрение _____________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога ______________________________________

7. Данные исследования ЛОР-органов:
Дефекты речи _____________________________________________________
Нос и придаточные пазухи _________________________________________
__________________________________________________________________
Носовое дыхание: справа ____, слева ____. Обоняние _______________
Глотка ___________________________________________________________
Уши ______________________________________________________________
состояние барабанных перепонок ___________________________________
острота слуха на шепотную речь: правое ухо ____, левое ухо _______
барофункция уха: справа ________________, слева __________________
Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога ________________________________

8. Данные исследования челюстей и полости рта:
Прикус ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Слизистые полости рта ____________________________________________
__________________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Зубная формула ---------------------------------
¦8 7 6 5 4 3 2 1¦1 2 3 4 5 6 7 8¦
---------------------------------
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись стоматолога _______________________________________

9. Исследование психики: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись психиатра _________________________________________

10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных  (кровь,
моча и др.) и функциональных исследований:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (по-русски) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
о причинной связи увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

На основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней   и   ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России _____
от "__" ____________ 200_ г. N ______)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель ВВК _________________________________________________

Члены комиссии: ________________________________
М.П.                              ________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________

"__" ____________ 200_ г.



Источник - Приказ ФСБ РФ от 29.06.2004 № 457 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)

 

Акт медицинского освидетельствования в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

 

Приложение 4 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

__________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)

АКТ N ___
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
2. Год рождения ________________ 3. Образование __________________
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная
специальность ____________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________
(месяц, год)
по ________________
(месяц, год)
6. В УИС Минюста России служил с ____________ по _________________
(месяц, год)       (месяц, год)
причина увольнения _______________________________________________
7. Специальное или воинское звание _______________________________
Место службы и должность _________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
9. Когда и где лечился ___________________________________________
10. Признавался ли инвалидом _________, какой группы _____________
(да, нет)
с _____ г. по _____ г., по какому заболеванию ____________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК,  ВВК)
_________, в каком году ________, где ____________________________
(да, нет)
__________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________
(годным,
негодным)
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь    представить    в    ВВК    военный    билет   (для
военнообязанных),  паспорт  и   имеющиеся   у   меня   медицинские
документы. Согласен на освидетельствование психиатром.
Правильность всех   сообщенных   мною   сведений   подтверждаю
собственной подписью.

___________________________________ "__" _________________ 200_ г.
(подпись)

Проверил секретарь ВВК ___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

II. Медицинская часть акта

15. Сведения  военного  билета  о  годности  к  военной  службе  и
категории предназначения _________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; дата заключения
ВВК Министерства обороны
__________________________________________________________________
и других войск о категории годности к военной службе:
статья Расписания болезней
__________________________________________________________________
действовавшего на период освидетельствования приказа
(Положения о военно-врачебной
__________________________________________________________________
экспертизе) или категория предназначения)
16. Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Анамнез ______________________________________________________
17.1. Какие перенес болезни и где лечился  (инфекционные  болезни,
туберкулез,   психические   заболевания,   венерические   болезни,
ревматизм и др.) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность _________________________________________________
(отягощена, не отягощена)
Сведения о    непереносимости    (повышенной     чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
17.2. Были ли случаи потери сознания,  припадки,  обмороки и когда
__________________________________________________________________
17.3. Увечья (ранения,  травмы,  контузии),  операции.  Дата,  при
каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________
__________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________
(пьет редко или
__________________________________________________________________
часто, допьяна, опохмеляется и т.п.)
17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________
(лицам, уволенным из
__________________________________________________________________
Вооруженных Сил Российской Федерации и других
войск, указать диагноз
__________________________________________________________________
и заключение о категории годности к военной службе,
статью и графу Расписания
__________________________________________________________________
болезней действовавшего на период увольнения приказа
и заключение о причинной связи
__________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)
18. Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
18.1. Антропометрические данные:
Рост ______ см.                         Масса тела ___________ кг.
Окружность груди: спокойно ___ см, вдох ___ см, выдох ___ см.
Динамометрия: правая кисть ___, левая кисть ___, становая ___.
18.2. Хирург
Общее физическое развитие ________________________________________
__________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
__________________________________________________________________
Мышечная система _________________________________________________
__________________________________________________________________
Костная система и суставы ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.3. Терапевт
Питание __________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Видимые слизистые ________________________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы _____________________
__________________________________________________________________
тоны: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦Функциональная¦В покое сидя¦После физической¦  Через 2 минуты   ¦
¦    проба     ¦            ¦ нагрузки - 15  ¦ после физической  ¦
¦              ¦            ¦   приседаний   ¦     нагрузки      ¦
+--------------+------------+----------------+-------------------+
¦     Пульс    ¦            ¦                ¦                   ¦
¦              +------------+----------------+-------------------+
¦              ¦          (частота в минуту, характер)           ¦
+--------------+-------------------------------------------------+
¦ Артериальное ¦            ¦                ¦                   ¦
¦   давление   +------------+----------------+-------------------+
¦              ¦            ¦                ¦                   ¦
¦              +------------+----------------+-------------------+
¦              ¦            ¦                ¦                   ¦
---------------+------------+----------------+--------------------

Органы дыхания ___________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту,
характер дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.4. Невропатолог
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.5. Психиатр
Восприятие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.6. Офтальмолог
Цветоощущение ____________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦                                         ¦Правый глаз¦Левый глаз¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения без коррекции             ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения с коррекцией              ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Рефракция скиаскопически                 ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Бинокулярное зрение                      ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Ближайшая точка ясного зрения            ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Слезные пути                             ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Веки и конъюнктивы                       ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Положение и подвижность глазных яблок    ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Зрачки и их реакция                      ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Оптические среды                         ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Глазное дно                              ¦           ¦          ¦
------------------------------------------+-----------+-----------

Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь _____________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦                    ¦       Справа        ¦        Слева        ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Носовое дыхание     ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Обоняние            ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Шепотная речь       ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Барофункция уха     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+----------------------

Функция вестибулярного аппарата __________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус ___________________________________________________________
Слизистая полости рта ____________________________________________
Зубы _____________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.9. Дерматовенеролог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.10. Гинеколог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного
и   других   исследований,   а   также  заключения  врачей  других
специальностей
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагнозы (по-русски)  и   заключение   ВВК   о   причинной   связи
заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

III. Заключение ВВК о категории
годности к службе (военной службе), годности
к службе в должности и др.

На основании статьи __________ графы ____  Расписания  болезней  и
ТДТ  (приложение  1  к  Инструкции,  утвержденной Приказом Минюста
России от "__" ___________ 2003 г. N ___)
__________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ___
__________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих,
__________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)
Примечание _______________________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель ВВК   ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.               Врачи-специалисты:
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ____________ 200_ г.             ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)



Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206

 


Акт медицинского освидетельствования в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста РоссииАкт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войскАкт медицинского освидетельствования гражданина поступающего на службу в органы наркоконтроля сотрудников и членов их семейАкт медицинского освидетельствования для определения состояния здоровья и годности к службе (военной службе) в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (рекомендуемый образец)Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьяненияАкт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица которое управляет транспортным средством Учетная форма № 307 у-05Акт о результатах инспекционной проверки за медицинским освидетельствованием детей передаваемых на воспитание в семью международное усыновлениеЗаключительный акт по результатам медицинского освидетельствования авиационного персоналаПриказ об отстранении от работы работника не прошедшего в установленном порядке обязательный медицинский осмотр (обследование) а также обязательное психиатрическое освидетельствование в случаях предусмотренных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации