Акт медицинского освидетельствования | часть 1


Акт о результатах инспекционной проверки за медицинским освидетельствованием детей, передаваемых на воспитание в семью, международное усыновление

 

Приложение к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 марта 2006 г. N 451-Пр/06

Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития

Акт
о результатах инспекционной проверки за медицинским
освидетельствованием детей, передаваемых на воспитание
в семью, международное усыновление

"__" __________ 200_ г.             ______________________________
(дата составления акта)                (место составления акта)

В  соответствии  с Приказом Руководителя Федеральной службы по
надзору  в  сфере  здравоохранения от "__" ________ 2006 г. N ____
проведена инспекционная проверка:
__________________________________________________________________
(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания
__________________________________________________________________
проводимой инспекционной проверки)

Инспекционная группа в составе:
_______________________________________  _________________________
(должность, место работы руководителя    (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
_______________________________________  _________________________
(должность, место работы члена         (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
_______________________________________  _________________________
(должность, место работы члена        (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)

Вводная часть:
__________________________________________________________________
(указать наименование проверяемого юридического лица;
юридический адрес; фамилию, имя, отчество, должность
представителя юридического лица, информацию
о деятельности организации, по отношению которой
проводилась инспекционная проверка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

В ходе инспекционной проверки установлено:
__________________________________________________________________
(указать сведения о результатах инспекционной проверки,
в том числе о выявленных нарушениях)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Выводы:
__________________________________________________________________
(по результатам инспекционной проверки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Предложения:
__________________________________________________________________
(по результатам инспекционной проверки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подписи членов инспекционной группы:
________________________________________ ___________  ____________
(должность, место работы руководителя    (подпись)    (Фамилия,
инспекционной группы)                             имя,
отчество)

________________________________________ ___________  ____________
(должность, место работы члена      (подпись)    (Фамилия,
инспекционной группы)                             имя,
отчество)

________________________________________ ___________  ____________
(должность, место работы члена      (подпись)    (Фамилия,
инспекционной группы)                             имя,
отчество)

__________________________________________________________________
(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной
проверки представителя юридического лица, присутствовавшего
при проведении инспекционной проверки, его подпись)

Настоящий  Акт  составлен  в  двух экземплярах. Один экземпляр
передан:
__________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя
юридического лица (полное наименование), получившего
настоящий Акт по результатам инспекционной проверки)

К  Акту  прилагаются  документы  или  их  копии,  связанные  с
результатами инспекционной проверки.



Источник - Приказ Росздравнадзора от 02.03.2006 № 451-ПР/06

 

Акт медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в органы наркоконтроля, сотрудников и членов их семей

 

Приложение 6 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1

Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии

АКТ N _______
медицинского освидетельствования

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________________
3. Гражданская профессия, специальность, должность ________________________
4. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда закончил) __
___________________________________________________________________________
5. В Вооруженных Силах служил с _________________ года по ____________ год,
в МВД служил с ________________ года по ________________________ год,
в ФСБ служил с _______________ года по _________________________ год,
в ФСНП служил с ________________ года по _______________________ год.
6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с ________ по _____________
7. Специальное (воинское) звание, должность _______________________________
___________________________________________________________________________
8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев __________________________
9. Когда и где лечился ____________________________________________________
10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) _____________
11. Последнее освидетельствование в военно-врачебной комиссии (наименование
комиссии, год освидетельствования) ________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным) __________________
13. Домашний адрес и телефон ______________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить военно-учетный документ, паспорт  и  имеющиеся   у
меня   медицинские   документы.   На  обследование  в  рамках  медицинского
освидетельствования  согласен.  Правильность  всех сообщенных мною сведений
подтверждаю собственной подписью.

"__" ______________ 200_ г.                             ___________________
(подпись)

Проверил секретарь комиссии _______________________________________________

МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА

Сведения  военно-учетного  документа  (наименование    документа,    серия,
номер,  категория годности к военной службе); служебного удостоверения (где
выдано, серия, номер); паспорта (где выдан, серия, номер) _________________
___________________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ:

1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,   туберкулез,
психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.): __________
___________________________________________________________________________
2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Ранения, контузии, травмы (дата, обстоятельства получения), операции: __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Алкоголь, наркотики, курение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Начало и течение основных заболеваний: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Данные антропометрии и хирургического исследования:

Рост __________ см Вес ________ кг
Окружность груди: спокойно ____________ вдох __________ выдох _____________
Спирометрия: ______________________________________________________________
Динамометрия ручная: правая кисть ____________ левая кисть ________________
Телосложение ______________________________________________________________
Покровы тела ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лимфатические узлы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мышечная система __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Костная система и суставы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Периферические сосуды _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анус и прямая кишка _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и подпись хирурга ____________________________________________________

2. Данные исследования внутренних органов:
Питание ___________________________________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________________
Видимые слизистые оболочки ________________________________________________
Органы внутренней секреции ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы дыхания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы кровообращения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Функциональная проба  ¦ В покое сидя ¦ После 15 приседаний  ¦Через 2 мин.¦
+----------------------+--------------+----------------------+------------+
¦Пульс                 ¦              ¦                      ¦            ¦
+----------------------+--------------+----------------------+------------+
¦Артериальное давление ¦              ¦                      ¦            ¦
-----------------------+--------------+----------------------+-------------

Органы пищеварения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печень ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Селезенка _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почки _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и подпись терапевта __________________________________________________

3. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Двигательная сфера ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рефлексы __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Чувствительность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система ______________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и подпись невролога __________________________________________________

4. Данные осмотра психиатра: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и подпись психиатра __________________________________________________

5. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение _____________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦                              ¦  Правого глаза   ¦     Левого глаза      ¦
+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦Острота зрения без коррекции  ¦                  ¦                       ¦
+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦Острота зрения с коррекцией   ¦                  ¦                       ¦
+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦Рефракция скиаскопически      ¦                  ¦                       ¦
+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦Бинокулярное зрение           ¦                  ¦                       ¦
-------------------------------+------------------+------------------------

Двигательный аппарат ______________________________________________________
Слезные пути ______________________________________________________________
Веки и конъюнктива ________________________________________________________
Зрачки и их реакции _______________________________________________________
Передние отрезки глаз и глубокие среды ____________________________________
Глазное дно _______________________________________________________________
Ночное зрение _____________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога _______________________________________________

6. Данные исследования ЛОР-органов:
Нос, зев, гортань _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха ________________________
___________________________________________________________________________
Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы ________________________________
Барофункция уха ___________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога _________________________________________

7. Данные дерматовенерологического исследования: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога __________________________________________

8. Данные стоматологического исследования: ________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата и подпись стоматолога ________________________________________________

9. Данные гинекологического исследования: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата и подпись гинеколога _________________________________________________
Данные рентгенологического   (флюорографического),   лабораторного и других
исследований: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10. Диагноз   (по-русски)   и   заключение   ВВК о  причинной связи увечья,
заболевания _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности к службе
в должности, подразделении и виде деятельности:
на основании статьи ________________________ графы ____ Расписания болезней
(приложение   к   Положению   о  военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской   Федерации   от 25 февраля 2003 г.
N 123, приложение   1  к   Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от
"__" _______________ 200_ г. N ____) ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии                     Врачи-эксперты
____________________________              _________________________________
_________________________________
_________________________________

М.П.

"__" ___________ 200_ г.



Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)

 

Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

 

Приложение No. 7 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство (введено Приказом Минтранса РФ от 28.04.2003 No. 125)

АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ
АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ___________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
___________________________ Возраст (год рождения) _______________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и    когда    (точное    время)   направлен   на   медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования:  пребывание  на  рабочем  месте  в
состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________
__________________________________________________________________
3. Внешний   вид  испытуемого:  состояние  одежды,  кожи,  наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен,   болтлив,  суетлив,  настроение  неустойчиво,  сонлив,
заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние сознания,  ориентировка в месте,  времени, ситуации и
собственной личности _____________________________________________
__________________________________________________________________
6. Речевая    способность:    связность    изложения,    нарушение
артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________
__________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистая   реакция  (состояние  кожных  покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________
Пульс _________ артериальное давление ____________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________
Нистагм __________________________________________________________
8. Двигательная сфера ____________________________________________
Мимика: вялая, оживленная ________________________________________
Походка (шатающаяся,  разбрасывание  ног  при  ходьбе),  ходьба  с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах),  стояние в  пробе
Ромберга _________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____
__________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
9. Имеются    ли    признаки    нервно-психического   заболевания,
органического поражения центральной нервной  системы,  физического
истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________
__________________________________________________________________
10. Сведения  о  последнем  употреблении  алкоголя,  лекарственных
(наркотических) средств:  субъективные, объективные (по документам
и другим источникам) _____________________________________________
__________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________
__________________________________________________________________
12. Наличие  алкоголя  или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта,
индикаторной трубкой _____________________________________________
Время и результаты исследования __________________________________
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____
__________________________________________________________________
методами ________________ время отбора пробы _____________________
Время и результаты исследования __________________________________
13. Другие   данные   медицинского   осмотра   или   предъявленных
документов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ   -    состояние    обследуемого    квалифицируется
(необходимое подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт  употребления  алкоголя,  признаков  опьянения
нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания,  вызванное наркотическими или другими
веществами      (при      этом      указывается      установленная
экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________
__________________________________________________________________
состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.

Подпись медицинского    работника,    проводившего     медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________

15. Подпись    испытуемого    об   ознакомлении   с   результатами
медицинского освидетельствования _________________________________
__________________________________________________________________



Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)

 

Акт медицинского освидетельствования для определения состояния здоровья и годности к службе (военной службе) в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (рекомендуемый образец)

 

Приложение N 4 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)

АКТ N ____________
медицинского освидетельствования

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________________ 3. Образование ________________________
4. Гражданская    профессия,   специальность,   должность,   военно-учетная
специальность _____________________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ____________ по __________
(месяц, год)      (месяц,
год)
6. В системе МВД служил с ________________ по ________________
(месяц, год)        (месяц, год)
Причина увольнения ________________________________________________________
7. Специальное или воинское звание ________________________________________
Место службы и должность __________________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________
9. Когда и где лечился ____________________________________________________
10. Признавался ли инвалидом _________________, какой группы ______________
(да, нет)
с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию _______________________________
11. Проходил   ли  ранее  медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК, ВВК)
_____________, в каком году ____________, где _____________________________
(да, нет)
___________________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________
(годным, не годным)
13. Домашний адрес и телефон ______________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт
и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью
________________________ "__" _____________ 20__ г.
(подпись)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.
___________________________________________ "__" __________________ 20__ г.
(подпись)

Проверил секретарь ВВК ____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

II. Медицинская часть

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса
___________________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Министерства обороны и других войск
___________________________________________________________________________
о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,
___________________________________________________________________________
номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,
___________________________________________________________________________
действовавшего на момент увольнения, категория запаса)
16. Жалобы ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Анамнез
17.1. Какие   перенес   болезни   и   где  лечился  (инфекционные  болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наследственность __________________________________________________________
(отягощена, не отягощена)
Сведения      о      непереносимости      (повышенной     чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ __________________________________
___________________________________________________________________________
17.2. Были ли   случаи   потери   сознания,   припадки,  обмороки  и  когда
___________________________________________________________________________
17.3.  Увечья  (ранения,  травмы,  контузии),  операции.  Дата,  при  каких
обстоятельствах: на службе, на работе, в быту _____________________________
___________________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________
(пьет редко или часто,
___________________________________________________________________________
допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________
(лицам, уволенным
___________________________________________________________________________
из Вооруженных Сил и других войск, указать диагноз и заключение о категории
___________________________________________________________________________
годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату
___________________________________________________________________________
нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего
___________________________________________________________________________
на период увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,
___________________________________________________________________________
травмы, контузии) или заболевания
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные:

Рост ______ см Масса тела _________ кг
Окружность груди: спокойно _________ см, вдох ________ см, выдох ______ см.
Динамометрия: правая кисть ________, левая кисть ______, становая ________.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лимфатические узлы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мышечная система __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Костная система и суставы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Периферические сосуды _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анус и прямая кишка _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________

18.3. Терапевт

Питание ___________________________________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________________
Пер. лимф. узлы ___________________________________________________________
Видимые слизистые
___________________________________________________________________________
Эндокринная система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы ______________________________
___________________________________________________________________________
тоны: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Функциональная проба  ¦В покое¦После физической ¦     Через 2 минуты     ¦
¦                      ¦ сидя  ¦  нагрузки - 15  ¦    после физической    ¦
¦                      ¦       ¦   приседаний    ¦        нагрузки        ¦
+----------------------+-------+-----------------+------------------------+
¦Пульс (частота в      ¦       ¦                 ¦                        ¦
¦минуту, характер)     ¦       ¦                 ¦                        ¦
+----------------------+-------+-----------------+------------------------+
¦Артериальное давление ¦       ¦                 ¦                        ¦
¦                      +-------+-----------------+------------------------+
¦                      ¦       ¦                 ¦                        ¦
¦                      +-------+-----------------+------------------------+
¦                      ¦       ¦                 ¦                        ¦
-----------------------+-------+-----------------+-------------------------

Органы дыхания ____________________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы пищеварения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печень ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Селезенка _________________________________________________________________
Почки _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________

18.4. Невропатолог

Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Двигательная сфера ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рефлексы __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Чувствительность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________

18.5. Психиатр

Восприятие ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________

18.6. Окулист

Цветоощущение _____________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦                                       ¦   Правый глаз   ¦  Левый глаз   ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Острота зрения без коррекции           ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Острота зрения с коррекцией            ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Рефракция скиаскопически               ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Бинокулярное зрение                    ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения          ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Слезные пути                           ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Веки и конъюнктивы                     ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Положение и подвижность глазных яблок  ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Зрачки и их реакция                    ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Оптические среды                       ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Глазное дно                            ¦                 ¦               ¦
----------------------------------------+-----------------+----------------

Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________

18.7. Оториноларинголог

Речь ______________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦                         ¦        Справа         ¦         Слева         ¦
+-------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Носовое дыхание          ¦                       ¦                       ¦
+-------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Обоняние                 ¦                       ¦                       ¦
+-------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Шепотная речь            ¦                       ¦                       ¦
+-------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Барофункция уха          ¦                       ¦                       ¦
--------------------------+-----------------------+------------------------

Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

18.8. Стоматолог

Прикус ____________________________________________________________________
Слизистая полости рта _____________________________________________________
Зубы ______________________________________________________________________
Десны _____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

18.9. Дерматолог
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

18.10. Гинеколог

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других
исследований, а также заключения врачей других специальностей
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

III. Заключение ВВК

а) Диагноз  и  причинная  связь   увечья   (ранения,   травмы,   контузии),
заболевания _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б)  категория  годности  к службе (военной службе),  годности  к  службе  в
должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и графы _____ ТДТ
(приложение  к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,   утвержденному
Постановлением Правительства Российской   Федерации   от 25 февраля 2003 г.
N  123)   (приложение  N 1  к  Инструкции, утвержденной приказом МВД России
от        20   г. N       ) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать итоговое заключение комиссии)
___________________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ________
___________________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта
___________________________________________________________________________
и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель ВВК ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

Врачи-специалисты:
М.П.                                       ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" _________ 20__ г.                     ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)



Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)

 


Акт медицинского освидетельствования в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста РоссииАкт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войскАкт медицинского освидетельствования гражданина поступающего на службу в органы наркоконтроля сотрудников и членов их семейАкт медицинского освидетельствования для определения состояния здоровья и годности к службе (военной службе) в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (рекомендуемый образец)Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьяненияАкт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица которое управляет транспортным средством Учетная форма № 307 у-05Акт о результатах инспекционной проверки за медицинским освидетельствованием детей передаваемых на воспитание в семью международное усыновлениеЗаключительный акт по результатам медицинского освидетельствования авиационного персоналаПриказ об отстранении от работы работника не прошедшего в установленном порядке обязательный медицинский осмотр (обследование) а также обязательное психиатрическое освидетельствование в случаях предусмотренных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации