akt-meditsinskogo-osvidetelstvovaniya
Приложение N 3
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
__________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
АКТ N ______
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения _____________________ 3. Образование _____________
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная
специальность ____________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________
(месяц, год)
по ________________
(месяц, год)
6. В системе МВД служил с _______________ по _____________________
(месяц, год) (месяц, год)
причина увольнения _______________________________________________
7. Специальное или воинское звание _______________________________
Место службы и должность _________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
9. Когда и где лечился ___________________________________________
10. Признавался ли инвалидом ____________, какой группы __________
(да, нет)
с _________ г. по __________ г., по какому заболеванию ___________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК,
ВВК) ____________, в каком году __________, где __________________
(да, нет)
__________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________
(годным,
негодным)
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы. Согласен на освидетельствование психиатром.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю
собственной подписью.
_____________________ "__" _______________ 200_ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК ___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
II. Медицинская часть акта
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и
категории предназначения _________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; дата
__________________________________________________________________
заключения ВВК Министерства обороны и других войск о категории
__________________________________________________________________
годности к военной службе; статья расписания болезней
__________________________________________________________________
действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения
о военно-врачебной экспертизе) или категория предназначения)
16. Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Анамнез:
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,
ревматизм и др.) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность _________________________________________________
(отягощена, неотягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда
__________________________________________________________________
17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при
каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________
__________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________
(пьет редко или
__________________________________________________________________
часто, допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________
(лицам, уволенным из
__________________________________________________________________
Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать
__________________________________________________________________
диагноз и заключение о категории годности к военной службе,
__________________________________________________________________
статью и графу расписания болезней действовавшего на период
__________________________________________________________________
увольнения приказа и заключение о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии) или заболевания)
18. Данные объективного исследования:
18.1. Антропометрические данные:
Рост ______ см. Масса тела ______ кг.
Окружность груди: спокойно ______ см, вдох _____ см, выдох ___ см.
Динамометрия: правая кисть _____, левая кисть ____, становая ____.
18.2. Хирург
Общее физическое развитие ________________________________________
__________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
__________________________________________________________________
Мышечная система _________________________________________________
__________________________________________________________________
Костная система и суставы ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.3. Терапевт
Питание __________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Видимые слизистые ________________________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
сердце: границы __________________________________________________
__________________________________________________________________
тоны _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Функциональная
проба
|
В покое сидя
|
После физической
нагрузки - 15 при-
седаний
|
Через 2 минуты
после физической
нагрузки
|
Пульс
|
|
|
|
(частота в минуту, характер)
|
Артериальное
давление
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Органы дыхания ___________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту, характер
дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.4. Невролог
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.5. Психиатр
Восприятие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.6. Офтальмолог
Цветоощущение ____________________________________________________
|
Правый глаз
|
Левый глаз
|
Острота зрения без коррекции
|
|
|
Острота зрения с коррекцией
|
|
|
Рефракция скиаскопически
|
|
|
Бинокулярное зрение
|
|
|
Ближайшая точка ясного зрения
|
|
|
Слезные пути
|
|
|
Веки и конъюнктивы
|
|
|
Положение и подвижность глазных
яблок
|
|
|
Зрачки и их реакция
|
|
|
Оптические среды
|
|
|
Глазное дно
|
|
|
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь _____________________________________________________________
|
Справа
|
Слева
|
Носовое дыхание
|
|
|
Обоняние
|
|
|
Шепотная речь
|
|
|
Барофункция уха
|
|
|
Функция вестибулярного аппарата __________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус ___________________________________________________________
Слизистая полости рта ____________________________________________
Зубы _____________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.9. Дерматовенеролог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.10. Гинеколог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного
и других исследований, а также заключения врачей других
специальностей ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III. Заключение ВВК
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) Категория годности к службе (военной службе), годности к службе
в должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней (и ТДТ)
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
от 25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции,
утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440) -
ненужное зачеркнуть ______________________________________________
(указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(указать, при необходимости, сколько сопровождающих, вид
транспорта и порядок проезда)
Примечание _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК _________________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
Врачи-специалисты: _______________________
М.П. (подпись, фамилия,
инициалы)
_______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
_______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
_______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
"__" ____________ 200_ г.