akt-meditsinskogo-osvidetelstvovaniya-v-uchrezhdeniyakh
Приложение 4
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в учреждениях
и органах уголовно-исполнительной системы
Минюста России
__________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
АКТ N ___
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
2. Год рождения ________________ 3. Образование __________________
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная
специальность ____________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________
(месяц, год)
по ________________
(месяц, год)
6. В УИС Минюста России служил с ____________ по _________________
(месяц, год) (месяц, год)
причина увольнения _______________________________________________
7. Специальное или воинское звание _______________________________
Место службы и должность _________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
9. Когда и где лечился ___________________________________________
10. Признавался ли инвалидом _________, какой группы _____________
(да, нет)
с _____ г. по _____ г., по какому заболеванию ____________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК)
_________, в каком году ________, где ____________________________
(да, нет)
__________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________
(годным,
негодным)
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы. Согласен на освидетельствование психиатром.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю
собственной подписью.
___________________________________ "__" _________________ 200_ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК ___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
II. Медицинская часть акта
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и
категории предназначения _________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; дата заключения
ВВК Министерства обороны
__________________________________________________________________
и других войск о категории годности к военной службе:
статья Расписания болезней
__________________________________________________________________
действовавшего на период освидетельствования приказа
(Положения о военно-врачебной
__________________________________________________________________
экспертизе) или категория предназначения)
16. Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Анамнез ______________________________________________________
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,
ревматизм и др.) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность _________________________________________________
(отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда
__________________________________________________________________
17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при
каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________
__________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________
(пьет редко или
__________________________________________________________________
часто, допьяна, опохмеляется и т.п.)
17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________
(лицам, уволенным из
__________________________________________________________________
Вооруженных Сил Российской Федерации и других
войск, указать диагноз
__________________________________________________________________
и заключение о категории годности к военной службе,
статью и графу Расписания
__________________________________________________________________
болезней действовавшего на период увольнения приказа
и заключение о причинной связи
__________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)
18. Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
18.1. Антропометрические данные:
Рост ______ см. Масса тела ___________ кг.
Окружность груди: спокойно ___ см, вдох ___ см, выдох ___ см.
Динамометрия: правая кисть ___, левая кисть ___, становая ___.
18.2. Хирург
Общее физическое развитие ________________________________________
__________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
__________________________________________________________________
Мышечная система _________________________________________________
__________________________________________________________________
Костная система и суставы ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.3. Терапевт
Питание __________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Видимые слизистые ________________________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы _____________________
__________________________________________________________________
тоны: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Функциональная
проба
|
В покое сидя
|
После физической
нагрузки - 15
приседаний
|
Через 2 минуты
после физической
нагрузки
|
Пульс
|
|
|
|
(частота в минуту, характер)
|
Артериальное
давление
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Органы дыхания ___________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту,
характер дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.4. Невропатолог
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.5. Психиатр
Восприятие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.6. Офтальмолог
Цветоощущение ____________________________________________________
|
Правый глаз
|
Левый глаз
|
Острота зрения без коррекции
|
|
|
Острота зрения с коррекцией
|
|
|
Рефракция скиаскопически
|
|
|
Бинокулярное зрение
|
|
|
Ближайшая точка ясного зрения
|
|
|
Слезные пути
|
|
|
Веки и конъюнктивы
|
|
|
Положение и подвижность глазных яблок
|
|
|
Зрачки и их реакция
|
|
|
Оптические среды
|
|
|
Глазное дно
|
|
|
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь _____________________________________________________________
|
Справа
|
Слева
|
Носовое дыхание
|
|
|
Обоняние
|
|
|
Шепотная речь
|
|
|
Барофункция уха
|
|
|
Функция вестибулярного аппарата __________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус ___________________________________________________________
Слизистая полости рта ____________________________________________
Зубы _____________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.9. Дерматовенеролог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.10. Гинеколог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного
и других исследований, а также заключения врачей других
специальностей
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагнозы (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи
заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III. Заключение ВВК о категории
годности к службе (военной службе), годности
к службе в должности и др.
На основании статьи __________ графы ____ Расписания болезней и
ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста
России от "__" ___________ 2003 г. N ___)
__________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ___
__________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих,
__________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)
Примечание _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П. Врачи-специалисты:
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ____________ 200_ г. ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)