akt-meditsinskogo-osvidetelstvovaniya-voennosluzhashchikh
Приложение 6
к Инструкции о военно-врачебной экспертизе
в органах федеральной службы безопасности
и пограничных войсках
(п. п. 82, 87,
90, 95, 97, 98, 109, 117,
122, 123, 127, 129, 134,
138, 144, 158, 167, 184)
____________________
(наименование ВВК)
АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N ___
(указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с),
член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Число, месяц и год рождения ___________________________________
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) _________
__________________________________________________________________
4. Профессия ______________ 5. Воинское звание ___________________
6. На военной службе с ___________ по __________, из них в органах
федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _____ по ______
7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
8. Когда и где лечился ___________________________________________
9. Признавался ли инвалидом _________, какой группы __ с _________
(да, нет)
по ____________, по какому заболеванию ___________________________
10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)
ФСБ России _________, в каком году ____, где _____________________
11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ___________
(годным,
негодным)
12. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
13. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы. Правильность всех сообщенных мной сведений подтверждаю
своей подписью.
"__" ___________ 200_ г. _____________________
(подпись)
Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________
Документ, удостоверяющий личность ____________
Отметка о категории годности к военной службе,
участии в боевых действиях, ранениях из
военного билета, приписного удостоверения
______________________________________________
Медицинская часть акта
Жалобы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез
1. Какие перенес болезни и где лечился ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Наследственность ______________________________________________
(отягощена, неотягощена)
3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ____
__________________________________________________________________
4. Операции, ранения, контузии, травмы (когда, при каких
обстоятельствах) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Алкоголь, наркотики, курение __________________________________
__________________________________________________________________
6. Сведения из представленных на освидетельствование медицинских
документов о начале и течении основных заболеваний с указанием
медицинского учреждения и сроков наблюдения ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования
Данные антропометрии
Рост ____ см. Вес ____ кг. Спирометрия _______________________
Окружность груди: в покое ______, вдох _______, выдох ________
Динамометрия становая _______
ручная - правая кисть _______, левая кисть _______
1. Данные хирургического исследования:
Покровы тела _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Костно-мышечная система __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись хирурга ___________________________________________
2. Данные дермато-венерологического исследования: ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога _________________________________
3. Данные гинекологического исследования: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись гинеколога ________________________________________
4. Данные исследования внутренних органов:
Питание ____________________ Телосложение ________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
Видимые слизистые оболочки _______________________________________
__________________________________________________________________
Периферические лимфатические узлы ________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Сердце: границы __________________________________________________
__________________________________________________________________
тоны _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Функциональная проба
|
В покое
|
После физич.
нагрузки - 15
приседаний
|
Через 2 мин.
после физич.
нагрузки
|
|
|
|
|
Пульс ____________________________________________________________
(частота в минуту, характер)
АД _______________________________________________________________
Органы дыхания ___________________________________________________
(указать число дыханий в минуту,
__________________________________________________________________
характер дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись терапевта _________________________________________
5. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись невролога _________________________________________
6. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) _______________
┌─────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┐
│ │правый глаз│левый глаз│
├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│Острота зрения без коррекции │ │ │
│Острота зрения с коррекцией │ │ │
│Рефракция скиаскопическая │ │ │
│Бинокулярное зрение │ │ │
│Ближайшая точка ясного зрения │ │ │
│Двигательный аппарат │ │ │
│Слезные пути │ │ │
│Веки и конъюктивы │ │ │
│Положение и подвижность глазных яблок │ │ │
│Зрачки и их реакции │ │ │
│Оптические среды (передние отрезки глаз │ │ │
│и глубокие среды) │ │ │
│Глазное дно │ │ │
└─────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┘
Поля зрения __________________ Ночное зрение _____________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога ______________________________________
7. Данные исследования ЛОР-органов:
Дефекты речи _____________________________________________________
Нос и придаточные пазухи _________________________________________
__________________________________________________________________
Носовое дыхание: справа ____, слева ____. Обоняние _______________
Глотка ___________________________________________________________
Уши ______________________________________________________________
состояние барабанных перепонок ___________________________________
острота слуха на шепотную речь: правое ухо ____, левое ухо _______
барофункция уха: справа ________________, слева __________________
Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога ________________________________
8. Данные исследования челюстей и полости рта:
Прикус ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Слизистые полости рта ____________________________________________
__________________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Зубная формула ┌───────────────────────────────┐
│8 7 6 5 4 3 2 1│1 2 3 4 5 6 7 8│
└───────────────────────────────┘
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись стоматолога _______________________________________
9. Исследование психики: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись психиатра _________________________________________
10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных (кровь,
моча и др.) и функциональных исследований:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (по-русски) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
о причинной связи увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России _____
от "__" ____________ 200_ г. N ______)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК _________________________________________________
Члены комиссии: ________________________________
М.П. ________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
"__" ____________ 200_ г.