akt-osvidetelstvovaniya-vo-vrachebno-trudovoy-ekspertnoy-komissii
Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. N 188
┌─────────────┐
│ 1503008 │
└─────────────┘
Министерство социального обеспечения
1. ___________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
2. ___________________________________________________________________
(город, район)
3. ___________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
4. АКТ N ____________
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными
средствами с ручным управлением
Место
для
фотокарточки 5. ___________________________________________
(дата освидетельствования)
6. ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
7. ___________________________
(дата рождения)
8. ___________________________________________________________________
(адрес)
9. ___________________________________________________________________
(группа инвалидности)
10. __________________________________________________________________
(причина инвалидности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. __________________________________________________________________
(освидетельствование)
12. Результаты экспертного обследования
|
Жалобы, анамнез, объективные данные
|
Диагноз, заключение,
дата, подпись
|
Хи-
рург
|
|
|
Тера-
певт
|
|
|
Нев-
ропа-
толог
|
|
|
Пси-
хиатр
<*>
|
|
|
Ото-
ла-
рин-
голог
|
|
|
Оку-
лист
|
|
|
--------------------------------
<*> Приложить справку о состоянии здоровья из психоневрологического диспансера.
13. Результаты дополнительных исследований ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14. Примечание _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
15. Основной диагноз _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16. Экспертное решение
16.1. Имеются медицинские показания на обеспечение ___________________
_____________________________________________________________________,
(вид транспорта)
предусмотренное пунктом __________________________ Перечня медицинских
показаний на получение инвалидами ____________________________________
(вид транспорта)
с ручным управлением, утвержденного Министерством здравоохранения СССР
19__ г.
16.2. Годен к управлению _____________________________________________
(вид, модификация транспорта)
______________________________________________________________________
16.3. Имеются медицинские противопоказания к вождению ________________
______________________________________________________________________
(вид транспорта)
в соответствии со ст. _______ раздела ________ Перечня медицинских
противопоказаний, препятствующих допуску к управлению автотранспортом
и городским электротранспортом, утвержденного Министерством
здравоохранения СССР.
Переосвидетельствование __________________________________________
Председатель ВТЭК ____________________ (_____________________)
Члены ________________________________ (_____________________)
________________________________ (_____________________)
________________________________ (_____________________)