11. Двигательная сфера
|
|
Мимика (вялая, оживленная)
|
|
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах)
|
|
|
Устойчивость в позе Ромберга
|
|
Точные движения (пальценосовая проба и др.)
|
|
|
|
Дрожание век, языка, пальцев рук
|
|
12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы,
|
физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого)
|
|
|
|
13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств:
|
субъективные, объективные (по документам и другим источникам)
|
|
14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно)
|
|
|
15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 "Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством", утвержденной приказом Минздрава России от 14 июля 2003 года N 308 с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 10 января 2006 года N 1):
15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий):
15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки),
|
результат исследования
|
|
|
|
15.1.2. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской
|
номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования
|
|
|
|
15.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования
|
|
|
|
16. Результаты лабораторного исследования биологических сред (время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, номер заключения о результатах исследования)
|
|
|
17. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
|
|
|
|
|
18. Точное время окончания освидетельствования
|
|
19. Заключение
|
|
20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата выдачи документа о подготовке медработника по вопросам проведения медицинского освидетельствования и наименование наркологического учреждения, на базе которого проводилась подготовка)
|
|
|