Акт медицинского освидетельствования для определения состояния здоровья и годности к службе (военной службе) в органах внутренних дел российской федерации и внутренних войсках министерства внутренних дел российской федерации (рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Инструкции о порядке

проведения военно-врачебной

экспертизы и медицинского

освидетельствования в органах

внутренних дел Российской

Федерации и внутренних войсках

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________

                 (наименование военно-врачебной комиссии)

                            АКТ N ____________

                     медицинского освидетельствования

                            I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год рождения ___________________ 3. Образование ________________________

4. Гражданская    профессия,   специальность,   должность,   военно-учетная

специальность _____________________________________________________________

5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ____________ по __________

                                                 (месяц, год)      (месяц,

                                                                     год)

6. В системе МВД служил с ________________ по ________________

                            (месяц, год)        (месяц, год)

Причина увольнения ________________________________________________________

7. Специальное или воинское звание ________________________________________

Место службы и должность __________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________

9. Когда и где лечился ____________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом _________________, какой группы ______________

                                 (да, нет)

с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию _______________________________

11. Проходил   ли  ранее  медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК, ВВК)

_____________, в каком году ____________, где _____________________________

  (да, нет)

___________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________

                                                       (годным, не годным)

13. Домашний адрес и телефон ______________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт

и имеющиеся у меня медицинские документы.

Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью

________________________ "__" _____________ 20__ г.

       (подпись)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

___________________________________________ "__" __________________ 20__ г.

               (подпись)

Проверил секретарь ВВК ____________________________________________________

                                  (подпись, фамилия, инициалы)

                           II. Медицинская часть

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса

___________________________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Министерства обороны и других войск

___________________________________________________________________________

о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,

___________________________________________________________________________

номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,

___________________________________________________________________________

          действовавшего на момент увольнения, категория запаса)

16. Жалобы ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Анамнез

17.1. Какие   перенес   болезни   и   где  лечился  (инфекционные  болезни,

туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наследственность __________________________________________________________

                                (отягощена, не отягощена)

Сведения      о      непереносимости      (повышенной     чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ __________________________________

___________________________________________________________________________

17.2. Были ли   случаи   потери   сознания,   припадки,  обмороки  и  когда

___________________________________________________________________________

17.3.  Увечья  (ранения,  травмы,  контузии),  операции.  Дата,  при  каких

обстоятельствах: на службе, на работе, в быту _____________________________

___________________________________________________________________________

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________

                                                (пьет редко или часто,

___________________________________________________________________________

                      допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________

                                                   (лицам, уволенным

___________________________________________________________________________

из Вооруженных Сил и других войск, указать диагноз и заключение о категории

___________________________________________________________________________

годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату

___________________________________________________________________________

нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего

___________________________________________________________________________

   на период увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,

___________________________________________________________________________

                     травмы, контузии) или заболевания

18. Данные объективного исследования

18.1. Антропометрические данные:

Рост ______ см Масса тела _________ кг

Окружность груди: спокойно _________ см, вдох ________ см, выдох ______ см.

Динамометрия: правая кисть ________, левая кисть ______, становая ________.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мышечная система __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Костная система и суставы _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Периферические сосуды _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мочеполовая система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

___________________________________________________________________________

18.3. Терапевт

Питание ___________________________________________________________________

Кожные покровы ____________________________________________________________

Пер. лимф. узлы ___________________________________________________________

Видимые слизистые

___________________________________________________________________________

Эндокринная система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы ______________________________

___________________________________________________________________________

тоны: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Органы дыхания ____________________________________________________________

                  (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Органы пищеварения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Печень ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Селезенка _________________________________________________________________

Почки _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

___________________________________________________________________________

18.4. Невропатолог

Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Двигательная сфера ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рефлексы __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Чувствительность __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

___________________________________________________________________________

18.5. Психиатр

Восприятие ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

___________________________________________________________________________

18.6. Окулист

Цветоощущение _____________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

___________________________________________________________________________

18.7. Оториноларинголог

Речь ______________________________________________________________________

Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

18.8. Стоматолог

Прикус ____________________________________________________________________

Слизистая полости рта _____________________________________________________

Зубы ______________________________________________________________________

Десны _____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

18.9. Дерматолог

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

18.10. Гинеколог

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других

исследований, а также заключения врачей других специальностей

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

III. Заключение ВВК

а) Диагноз  и  причинная  связь   увечья   (ранения,   травмы,   контузии),

заболевания _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

б)  категория  годности  к службе (военной службе),  годности  к  службе  в

должности (по военно-учетной специальности) и др.:

На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и графы _____ ТДТ

(приложение  к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,   утвержденному

Постановлением Правительства Российской   Федерации   от 25 февраля 2003 г.

N  123)   (приложение  N 1  к  Инструкции, утвержденной приказом МВД России

от        20   г. N       ) (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

                  (указать итоговое заключение комиссии)

___________________________________________________________________________

    В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ________

___________________________________________________________________________

    (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

___________________________________________________________________________

                            и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                          Председатель ВВК ________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                          Врачи-специалисты:

М.П.                                       ________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                           ________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                           ________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

"__" _________ 20__ г.                     ________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)