vypiska-iz-akta-osvidetelstvovaniya-vo-vrachebno-trudovoy-ekspertnoy-komissii
Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. N 188
┌─────────────┐
│ 1503010 │
└─────────────┘
Министерство социального обеспечения
______________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
______________________________________________________________________
(город, район)
______________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
ВЫПИСКА __________
из акта освидетельствования во ВТЭК по определению медицинских
показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением
(направляется в отдел социального обеспечения по месту получения
автотранспорта)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(адрес)
Дата рождения __________________ Дата освидетельствования ____________
Группа инвалидности __________________________________________________
Причина инвалидности _________________________________________________
Основной диагноз _____________________________________________________
______________________________________________________________________
(линия отреза)