ОМС | часть 1


Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями. Форма № 14-Ф (ОМС) (квартальная). Вариант 2

 

---------------------------------------------------------------------------
¦                  ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦    Нарушение порядка представления статистической информации, а равно   ¦
¦       представление недостоверной статистической информации влечет      ¦
¦     ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской     ¦
¦ Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а ¦
¦   также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об  ¦
¦    ответственности за нарушение порядка представления государственной   ¦
¦                        статистической отчетности"                       ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦ В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  ¦
¦"О персональных данных" обработка персональных данных осуществляется для ¦
¦      статистических целей при условии обязательного обезличивания       ¦
¦                           персональных данных                           ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦               ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ                ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦            СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС            ¦
¦                        МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ                       ¦
¦                 за январь - ____________________ 20__ г.                ¦
¦                             (нарастающим итогом)                        ¦
---------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------  -----------------------
¦        Предоставляют:        ¦      Сроки      ¦  ¦  Форма N 14-Ф (ОМС) ¦
¦                              ¦ предоставления  ¦  -----------------------
+------------------------------+-----------------+
¦юридические       лица       -¦квартальная - до ¦     Приказ Росстата:
¦медицинские       организации,¦ 25 числа после  ¦   Об утверждении формы
¦индивидуальные                ¦    отчетного    ¦    от 17.04.2014 N 258
¦предприниматели,              ¦    периода,     ¦   О внесении изменений
¦осуществляющие     медицинскую¦   за январь -   ¦       (при наличии)
¦деятельность в сфере ОМС:     ¦  декабрь - до 1 ¦    от _________ N ___
¦  - территориальному фонду    ¦      марта      ¦    от _________ N ___
¦    ОМС                       ¦                 ¦
¦                              ¦                 ¦  -----------------------
¦территориальные фонды ОМС:    ¦квартальная - на ¦  ¦     Квартальная     ¦
¦  - Федеральному фонду ОМС    ¦  45 день после  ¦  -----------------------
¦                              ¦    отчетного    ¦
¦                              ¦    периода,     ¦
¦                              ¦   за январь -   ¦
¦                              ¦ декабрь - до 15 ¦
¦                              ¦      марта      ¦
¦                              ¦                 ¦
¦Федеральный фонд ОМС:         ¦квартальная - на ¦
¦  - Минздраву России по       ¦  60 день после  ¦
¦    установленному им адресу  ¦    отчетного    ¦
¦                              ¦    периода,     ¦
¦                              ¦   за январь -   ¦
¦                              ¦   декабрь - 30  ¦
¦                              ¦      марта      ¦
-------------------------------+------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным
предпринимателем)

Код формы по ОКУД Код отчитывающейся организации по ОКПО 1 2 3 4 0608042
Раздел I. Медицинские организации, участвующие в реализации
территориальной программы ОМС

Код по ОКЕИ: единица - 642
Наименование показателя N строки Число медицинских организаций из них оказывающие медицинскую помощь детям из графы 3 число медицинских организаций, имеющих дневные стационары 1 2 3 4 5
Медицинские организации, юридические лица и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность в сфере ОМС, всего (сумма строк 02, 06, 07)
01
в том числе:

Государственной системы
здравоохранения,
подведомственные:
02
федеральным органам
исполнительной власти
03
федеральному агентству
научных организаций
04
исполнительным органам
государственной власти
субъектов Российской
Федерации
05
Муниципальной системы
здравоохранения
06
Частной системы
здравоохранения
07
Раздел II. Поступление средств ОМС

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦               Наименование показателя                ¦   N   ¦ Величина ¦
¦                                                      ¦строки ¦показателя¦
¦                                                      ¦       ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦                          1                           ¦   2   ¦    3     ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦Остаток средств на начало года                        ¦  01   ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦Поступило средств за отчетный период - всего (сумма   ¦       ¦          ¦
¦строк 03 + 08 + 12)                                   ¦  02   ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦  в том числе:                                        ¦       ¦          ¦
¦ из территориального фонда ОМС - всего (сумма строк   ¦       ¦          ¦
¦ 04 + 06 + 07)                                        ¦  03   ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦    в том числе:                                      ¦       ¦          ¦
¦  на оплату медицинской помощи                        ¦  04   ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦   из них: за лечение лиц, застрахованных на          ¦       ¦          ¦
¦           территории других субъектов Российской     ¦       ¦          ¦
¦           Федерации                                  ¦  05   ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦  штрафы, пени и иные санкции                         ¦  06   ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦  прочие поступления                                  ¦  07   ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦   из них: выплаты вознаграждений за выполнение       ¦       ¦          ¦
¦           целевых значений доступности и качества    ¦       ¦          ¦
¦           медицинской помощи                         ¦ 07.1  ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦                                                      ¦ 07.2  ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦ из страховых медицинских организаций (филиалов) -    ¦       ¦          ¦
¦ всего (сумма строк 09 + 10 + 11)                     ¦  08   ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦    в том числе:                                      ¦       ¦          ¦
¦  на оплату медицинской помощи                        ¦  09   ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦  штрафы, пени и иные санкции                         ¦  10   ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦  прочие поступления                                  ¦  11   ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦   из них: выплаты вознаграждений за выполнение       ¦       ¦          ¦
¦           целевых значений доступности и качества    ¦       ¦          ¦
¦           медицинской помощи                         ¦ 11.1  ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦                                                      ¦ 11.2  ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦ из других источников - всего                         ¦  12   ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦           из них (расшифровать):                     ¦       ¦          ¦
¦                                                      ¦  12.1 ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦                                                      ¦  12.2 ¦          ¦
+------------------------------------------------------+-------+----------+
¦                                                      ¦  12.3 ¦          ¦
-------------------------------------------------------+-------+-----------

Раздел III. Расходование средств ОМС

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦    Наименование показателя     ¦   N   ¦Израсхо-¦      в том числе:     ¦
¦                                ¦строки ¦довано  +-----------------------+
¦                                ¦       ¦средств ¦  на оказание  ¦ прочие¦
¦                                ¦       ¦за от-  ¦  медицинской  ¦расходы¦
¦                                ¦       ¦четный  ¦помощи в рамках¦       ¦
¦                                ¦       ¦период -¦  реализации   ¦       ¦
¦                                ¦       ¦всего   ¦территориальной¦       ¦
¦                                ¦       ¦        ¦ программы ОМС ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦               1                ¦   2   ¦   3    ¦       4       ¦   5   ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦Израсходовано средств за        ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦отчетный период - всего (сумма  ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦строк 02 + 06 + 16 + 17 + 18)   ¦  01   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦  в том числе:                  ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦ оплата труда и начисления на   ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦ выплаты по оплате труда (сумма ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦ строк 03 + 04 + 05)            ¦  02   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦  в том числе:                  ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦   заработная плата             ¦  03   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦   прочие выплаты               ¦  04   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦   начисления на выплаты по     ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦   оплате труда                 ¦  05   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦ оплата работ, услуг            ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦ (сумма строк 07 + 08 + 09 + 10 ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦ + 11 + 12)                     ¦  06   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦  в том числе:                  ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦   услуги связи                 ¦  07   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦   транспортные услуги          ¦  08   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦   коммунальные услуги          ¦  09   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦   арендная плата за пользование¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦   имуществом                   ¦  10   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦   работы, услуги по содержанию ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦   имущества                    ¦  11   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦   прочие работы, услуги        ¦  12   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦    из них:                     ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     оплата стоимости           ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     организации питания (при   ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     отсутствии организованного ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     питания в медицинской      ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     организации)               ¦  13   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦     оплата стоимости           ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     лабораторных и             ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     инструментальных           ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     исследований, проводимых в ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     других учреждениях (при    ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     отсутствии в медицинской   ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     организации лаборатории и  ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     диагностического           ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     оборудования)              ¦  14   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦     оплата стоимости           ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     диагностических и (или)    ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦     консультативных услуг      ¦  15   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦ социальное обеспечение         ¦  16   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦ прочие расходы                 ¦  17   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦ поступление нефинансовых       ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦ активов                        ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦ (сумма строк 19 + 23 + 24)     ¦  18   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦  в том числе:                  ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦  увеличение стоимости основных ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦  средств                       ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦  (сумма строк 20 + 21 + 22)    ¦  19   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦   в том числе:                 ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦    медицинского оборудования   ¦  20   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦    медицинского инструментария ¦  21   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦    прочих основных средств     ¦  22   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦  увеличение стоимости          ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦  нематериальных активов        ¦  23   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦  увеличение стоимости          ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦  материальных запасов          ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦  (сумма строк 25 + 26 + 27 + 28¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦  + 29 + 30 + 31)               ¦  24   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦   в том числе:                 ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦                                ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦    медикаментов и перевязочных ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦    средств                     ¦  25   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦    медицинского инструментария ¦  26   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦    продуктов питания           ¦  27   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦    реактивов и химикатов,      ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦    стекла и химпосуды          ¦  28   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦    горюче-смазочных материалов ¦  29   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦    мягкого инвентаря           ¦  30   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦    прочих материальных запасов ¦  31   ¦        ¦               ¦       ¦
+--------------------------------+-------+--------+---------------+-------+
¦Остаток средств на конец        ¦       ¦        ¦               ¦       ¦
¦отчетного периода               ¦  32   ¦        ¦       X       ¦X      ¦
---------------------------------+-------+--------+---------------+--------

Раздел IV. Расходование средств ОМС
на оказание медицинской помощи в рамках реализации
территориальной программы ОМС

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
-----------------------------------------------------------------------------------------
¦     Наименование     ¦N    ¦Все-¦                    в том числе:                     ¦
¦      показателя      ¦стро-¦го  +-----------------------------------------------------+
¦                      ¦ки   ¦    ¦       в рамках базовой программы ОМС      ¦иные виды¦
¦                      ¦     ¦    +-------------------------------------------+медицинс-¦
¦                      ¦     ¦    ¦стацио-¦амбула- ¦амбула- ¦медицин-¦скорая  ¦кой помо-¦
¦                      ¦     ¦    ¦нарная ¦торная  ¦торная  ¦ская по-¦медицин-¦щи и ус- ¦
¦                      ¦     ¦    ¦меди-  ¦медицин-¦стомато-¦мощь в  ¦ская по-¦луг, не  ¦
¦                      ¦     ¦    ¦цинская¦ская по-¦логичес-¦дневных ¦мощь    ¦установ- ¦
¦                      ¦     ¦    ¦помощь ¦мощь (за¦кая по- ¦стацио- ¦(вне    ¦ленные   ¦
¦                      ¦     ¦    ¦       ¦исключе-¦мощь    ¦нарах   ¦медицин-¦базовой  ¦
¦                      ¦     ¦    ¦       ¦нием    ¦        ¦всех    ¦ской ор-¦програм- ¦
¦                      ¦     ¦    ¦       ¦стома-  ¦        ¦типов   ¦ганиза- ¦мой      ¦
¦                      ¦     ¦    ¦       ¦тологи- ¦        ¦        ¦ции)    ¦         ¦
¦                      ¦     ¦    ¦       ¦ческой) ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦          1           ¦  2  ¦ 3  ¦   4   ¦   5    ¦    6   ¦   7    ¦    8   ¦    9    ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦Израсходовано средств ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦за отчетный период -  ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦всего                 ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦(сумма строк 02 + 06 +¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦16 + 17 + 18)         ¦ 01  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦  в том числе:        ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦ оплата труда и       ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦ начисления на выплаты¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦ по оплате труда      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦ (сумма строк 03 + 04 ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦ + 05)                ¦ 02  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦  в том числе:        ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦   заработная плата   ¦ 03  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦   прочие выплаты     ¦ 04  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦   начисления на      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦   выплаты по оплате  ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦   труда              ¦ 05  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦ оплата работ, услуг  ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦ (сумма строк 07 + 08 ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦ + 09 + 10 + 11 + 12) ¦ 06  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦  в том числе:        ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦   услуги связи       ¦ 07  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦   транспортные услуги¦ 08  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦   коммунальные услуги¦ 09  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦   арендная плата за  ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦   пользование        ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦   имуществом         ¦ 10  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦   работы, услуги по  ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦   содержанию         ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦   имущества          ¦ 11  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦   прочие работы,     ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦   услуги             ¦ 12  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦    из них:           ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     оплата стоимости ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     организации      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     питания (при     ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     отсутствии       ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     организованного  ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     питания в        ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     медицинской      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     организации)     ¦ 13  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦     оплата стоимости ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     лабораторных и   ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     инструментальных ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     исследований,    ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     проводимых в     ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     других           ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     учреждениях (при ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     отсутствии в     ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     медицинской      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     организации      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     лаборатории и    ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     диагностического ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     оборудования)    ¦ 14  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦     оплата стоимости ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     диагностических и¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     (или)            ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     консультативных  ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦     услуг            ¦ 15  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦ социальное           ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦ обеспечение          ¦ 16  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦ прочие расходы       ¦ 17  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦ поступление          ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦ нефинансовых активов ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦ (сумма строк 19 + 23 ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦ + 24)                ¦ 18  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦  в том числе:        ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦                      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦  увеличение стоимости¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦  основных средств    ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦  (сумма строк 20 + 21¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦  + 22)               ¦ 19  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦   в том числе:       ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    медицинского      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    оборудования      ¦ 20  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦    медицинского      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    инструментария    ¦ 21  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦    прочих основных   ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    средств           ¦ 22  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦  увеличение стоимости¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦  нематериальных      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦  активов             ¦ 23  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦  увеличение стоимости¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦  материальных запасов¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦  (сумма строк 25 + 26¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦  + 27 + 28 + 29 + 30 ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦  + 31)               ¦ 24  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦   в том числе:       ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    медикаментов и    ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    перевязочных      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    средств           ¦ 25  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦    медицинского      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    инструментария    ¦ 26  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦    продуктов питания ¦ 27  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦    реактивов и       ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    химикатов, стекла ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    и химпосуды       ¦ 28  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦    горюче-смазочных  ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    материалов        ¦ 29  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦    мягкого инвентаря ¦ 30  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
+----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+---------+
¦    прочих            ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    материальных      ¦     ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
¦    запасов           ¦ 31  ¦    ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦         ¦
-----------------------+-----+----+-------+--------+--------+--------+--------+----------

---------------------------------------------------------------------------
линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным
предпринимателем)

Должностное              лицо,
ответственное               за
предоставление  статистической
информации              (лицо,
уполномоченное   предоставлять
статистическую  информацию  от
имени юридического лица или от
имени              гражданина,
осуществляющего
предпринимательскую
деятельность  без  образования
юридического лица)             ___________ __________ _________________
(должность)   (Ф.И.О.)     (подпись)

___________ E-mail: __ "__" ___ 20__ год
(номер               (дата составления
контактного               документа)
телефона)



Источник - Приказ Росстата от 17.04.2014 № 258

 

Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями. Форма № 10 (ОМС) (квартальная)

 

Приложение N 1

---------------------------------------------------------------------------
¦                  ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦        Нарушение порядка представления статистической информации,       ¦
¦      а равно представление недостоверной статистической информации      ¦
¦  влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской ¦
¦  Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ,  ¦
¦    а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1   ¦
¦          "Об ответственности за нарушение порядка представления         ¦
¦                государственной статистической отчетности"               ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦                ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ               ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ¦
¦                              ОРГАНИЗАЦИЯМИ                              ¦
¦                 за январь -____________________ 20__ г.                 ¦
¦                            (нарастающим итогом)                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------- ----------------------
¦        Предоставляют:        ¦       Сроки       ¦ ¦  Форма N 10 (ОМС)  ¦
¦                              ¦   предоставления  ¦ ¦                    ¦
+------------------------------+-------------------+ ----------------------
¦юридические лица - страховые  ¦квартальная - до 25¦    Приказ Росстата:
¦медицинские организации,      ¦    числа после    ¦  Об утверждении формы
¦заключившие договор о         ¦ отчетного периода,¦   от 21.06.2013 N 221
¦финансовом обеспечении ОМС с  ¦за январь - декабрь¦  О внесении изменений
¦территориальным фондом ОМС:   ¦   - до 1 марта    ¦      (при наличии)
¦  - территориальному фонду ОМС¦                   ¦   от __________ N ___
¦                              ¦                   ¦   от __________ N ___
¦территориальные фонды ОМС:    ¦  квартальная - на ¦
¦  - Федеральному фонду ОМС    ¦   45 день после   ¦ ----------------------
¦                              ¦ отчетного периода,¦ ¦     Квартальная    ¦
¦                              ¦за январь - декабрь¦ ----------------------
¦                              ¦   - до 20 марта   ¦
¦                              ¦                   ¦
¦Федеральный фонд ОМС:         ¦  квартальная - на ¦
¦  - Минздраву России по       ¦   60 день после   ¦
¦    установленному им адресу  ¦ отчетного периода,¦
¦                              ¦за январь - декабрь¦
¦                              ¦   - до 15 апреля  ¦
-------------------------------+--------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦  Код  ¦                               Код                               ¦
¦ формы +-----------------------------------------------------------------+
¦по ОКУД¦   отчитывающейся   ¦                    ¦                       ¦
¦       ¦     организации    ¦                    ¦                       ¦
¦       ¦       по ОКПО      ¦                    ¦                       ¦
+-------+--------------------+--------------------+-----------------------+
¦   1   ¦          2         ¦          3         ¦           4           ¦
+-------+--------------------+--------------------+-----------------------+
¦0608041¦                    ¦                    ¦                       ¦
--------+--------------------+--------------------+------------------------

Код по ОКЕИ: единица - 642
---------------------------------------------------------------------------
¦               Наименование показателя              ¦N строки¦Заключившие¦
¦                                                    ¦        ¦ договор о ¦
¦                                                    ¦        ¦ финансовом¦
¦                                                    ¦        ¦обеспечении¦
¦                                                    ¦        ¦    ОМС    ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦                          1                         ¦    2   ¦     3     ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Число страховых медицинских организаций, на конец   ¦        ¦           ¦
¦отчетного периода                                   ¦   01   ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Число филиалов страховых медицинских организаций, на¦        ¦           ¦
¦конец отчетного периода                             ¦   02   ¦           ¦
-----------------------------------------------------+--------+------------

Поступление и расходование средств ОМС

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦               Наименование показателя               ¦   N   ¦  Величина ¦
¦                                                     ¦ строки¦ показателя¦
¦                                                     ¦       ¦   (тыс.   ¦
¦                                                     ¦       ¦  рублей)  ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦                          1                          ¦   2   ¦     3     ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦Остаток средств ОМС на начало года                   ¦   03  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦Поступило средств за отчетный период - всего (сумма  ¦       ¦           ¦
¦строк 05 + 06 + 07 + 08 + 09 + 10 + 11)              ¦   04  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦     в том числе:                                    ¦       ¦           ¦
¦  средства, поступившие из территориального          ¦       ¦           ¦
¦  фонда ОМС для оплаты медицинской помощи в          ¦       ¦           ¦
¦  соответствии с договором о финансовом              ¦       ¦           ¦
¦  обеспечении ОМС                                    ¦   05  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦        из них из остатка целевых средств предыдущего¦       ¦           ¦
¦        года                                         ¦  05.1 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦  средства, предназначенные на ведение дела по       ¦       ¦           ¦
¦  ОМС, поступившие из территориального фонда ОМС     ¦   06  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦  средства нормированного страхового запаса,         ¦       ¦           ¦
¦  предоставленные территориальным фондом ОМС         ¦       ¦           ¦
¦  при недостатке целевых средств для оплаты          ¦       ¦           ¦
¦  медицинской помощи                                 ¦   07  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦  штрафы, санкции, возмещение ущерба - всего         ¦       ¦           ¦
¦  (сумма строк 08.1 + 08.2 + 08.3)                   ¦   08  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦     в том числе:                                    ¦       ¦           ¦
¦    взысканные с территориального фонда ОМС          ¦  08.1 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦    взысканные с медицинских организаций             ¦  08.2 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦        из них за неоказание, несвоевременное        ¦       ¦           ¦
¦        оказание либо оказание медицинской помощи    ¦       ¦           ¦
¦        ненадлежащего качества                       ¦ 08.2.1¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦    взысканные с юридических и физических лиц,       ¦       ¦           ¦
¦    причинивших вред здоровью застрахованных лиц     ¦  08.3 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦        из них средства, поступившие сверх сумм,     ¦       ¦           ¦
¦        израсходованных на оплату медицинской помощи ¦ 08.3.1¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦  средства, поступившие из территориального фонда ОМС¦       ¦           ¦
¦  в размере 10 процентов от образовавшихся в         ¦       ¦           ¦
¦  результате экономии страховой медицинской          ¦       ¦           ¦
¦  организацией годового объема средств ОМС           ¦   09  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦  средства вознаграждения СМО за выполнение условий, ¦       ¦           ¦
¦  предусмотренных договором о финансовом обеспечении ¦       ¦           ¦
¦  ОМС, на выплаты вознаграждений медицинским         ¦       ¦           ¦
¦  организациям за выполнение целевых значений        ¦       ¦           ¦
¦  доступности и качества медицинской помощи,         ¦       ¦           ¦
¦  поощрения за достижение наилучших показателей      ¦       ¦           ¦
¦  деятельности, всего (сумма строк 10.1 + 10.2)      ¦   10  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦          в том числе:                               ¦       ¦           ¦
¦         средства вознаграждения страховым           ¦       ¦           ¦
¦         медицинским организациям за выполнение      ¦       ¦           ¦
¦         условий, предусмотренных договором о        ¦       ¦           ¦
¦         финансовом обеспечении ОМС, средства        ¦       ¦           ¦
¦         поощрения за достижения наилучших           ¦       ¦           ¦
¦         показателей деятельности                    ¦  10.1 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦            из них средства поощрения за достижения  ¦       ¦           ¦
¦            наилучших показателей деятельности       ¦ 10.1.1¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦         средства на выплаты вознаграждений          ¦       ¦           ¦
¦         медицинским организациям за выполнение      ¦       ¦           ¦
¦         целевых значений доступности и качества     ¦       ¦           ¦
¦         медицинской помощи, средства поощрения за   ¦       ¦           ¦
¦         достижения наилучших показателей            ¦       ¦           ¦
¦         деятельности                                ¦  10.2 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦            из них средства поощрения за достижения  ¦       ¦           ¦
¦            наилучших показателей деятельности       ¦ 10.2.1¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦  прочие поступления - всего (сумма строк 11.1 +     ¦       ¦           ¦
¦  11.2 + 11.3 + 11.4)                                ¦   11  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦     в том числе:                                    ¦       ¦           ¦
¦    возврат средств ОМС медицинскими организациями   ¦  11.1 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦                                                     ¦  11.2 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦                                                     ¦  11.3 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦                                                     ¦  11.4 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦Израсходовано средств ОМС за отчетный период - всего ¦       ¦           ¦
¦(сумма строк 13 + 14 + 15)                           ¦   12  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦    в том числе:                                     ¦       ¦           ¦
¦  на оплату медицинской помощи, оказанной            ¦       ¦           ¦
¦  застрахованным лицам в соответствии с заключенными ¦       ¦           ¦
¦  с медицинскими организациями договорами на оказание¦       ¦           ¦
¦  и оплату медицинской помощи                        ¦   13  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦  на формирование собственных средств в сфере ОМС    ¦       ¦           ¦
¦  (сумма строк 14.1 + 14.2 + 14.3 + 14.4 + 14.5 +    ¦       ¦           ¦
¦  14.6 + 14.7 + 14.8 + 14.9)                         ¦   14  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦       в том числе за счет:                          ¦       ¦           ¦
¦    средств, предназначенных на ведение дела по ОМС  ¦  14.1 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦    средств, необоснованно предъявленных к оплате    ¦       ¦           ¦
¦    медицинскими организациями, выявленных при       ¦       ¦           ¦
¦    проведении экспертизы качества медицинской помощи¦  14.2 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦    средств, необоснованно предъявленных к оплате    ¦       ¦           ¦
¦    медицинскими организациями, выявленных при       ¦       ¦           ¦
¦    проведении медико-экономической экспертизы       ¦  14.3 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦    средств, поступивших в результате уплаты         ¦       ¦           ¦
¦    медицинскими организациями штрафов за неоказание,¦       ¦           ¦
¦    несвоевременное оказание либо оказание           ¦       ¦           ¦
¦    медицинской помощи ненадлежащего качества        ¦  14.4 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦    средств, образовавшихся в результате экономии    ¦       ¦           ¦
¦    годового объема средств ОМС                      ¦  14.5 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦    средств, являющихся вознаграждением за выполнение¦       ¦           ¦
¦    условий, предусмотренных договором о             ¦       ¦           ¦
¦    финансовом обеспечении ОМС, поощрения за         ¦       ¦           ¦
¦    достижение наилучших показателей деятельности    ¦  14.6 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦    средств, поступивших от юридических и физических ¦       ¦           ¦
¦    лиц, причинивших вред здоровью застрахованных    ¦       ¦           ¦
¦    лиц, сверх сумм, затраченных на оплату           ¦       ¦           ¦
¦    медицинской помощи                               ¦  14.7 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦                                                     ¦  14.8 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦                                                     ¦  14.9 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦  прочие расходы - всего (сумма строк 15.1 + 15.2 +  ¦       ¦           ¦
¦  15.3 + 15.4 + 15.5)                                ¦   15  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦            в том числе:                             ¦       ¦           ¦
¦           перечислено в медицинские организации     ¦       ¦           ¦
¦           средств на выплаты вознаграждений за      ¦       ¦           ¦
¦           выполнение целевых значений доступности   ¦       ¦           ¦
¦           и качества медицинской помощи             ¦  15.1 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦           поощрений за достижение наилучших         ¦       ¦           ¦
¦           показателей деятельности                  ¦  15.2 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦                                                     ¦  15.3 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦                                                     ¦  15.4 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦                                                     ¦  15.5 ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦Возврат целевых средств в территориальный фонд ОМС   ¦   16  ¦           ¦
+-----------------------------------------------------+-------+-----------+
¦Остаток средств ОМС на конец отчетного периода (стр. ¦       ¦           ¦
¦03 + стр. 04 - (стр. 12 + стр. 16))                  ¦   17  ¦           ¦
------------------------------------------------------+-------+------------

Справочно:

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦                Наименование показателя               ¦   N  ¦  Величина ¦
¦                                                      ¦строки¦ показателя¦
¦                                                      ¦      ¦(тыс. руб.)¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦                           1                          ¦   2  ¦     3     ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦Средства, образовавшиеся у страховой медицинской      ¦      ¦           ¦
¦организации в результате выявления сумм, необоснованно¦      ¦           ¦
¦предъявленных медицинскими организациями к оплате -   ¦      ¦           ¦
¦всего (сумма строк 18.1 + 18.2 + 18.3)                ¦  18  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦      в том числе, выявленные в результате проведения:¦      ¦           ¦
¦    медико-экономического контроля                    ¦ 18.1 ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    экспертизы качества медицинской помощи            ¦ 18.2 ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    медико-экономической экспертизы                   ¦ 18.3 ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦Выплачено штрафов, пеней за нарушение условий договора¦      ¦           ¦
¦- всего (сумма строк 19.1 + 19.2)                     ¦  19  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦      в том числе:                                    ¦      ¦           ¦
¦    территориальному фонду обязательного              ¦      ¦           ¦
¦    медицинского страхования                          ¦ 19.1 ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    медицинским организациям                          ¦ 19.2 ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦Восстановлено средств ОМС по оплате лечения           ¦      ¦           ¦
¦застрахованного лица непосредственно после            ¦      ¦           ¦
¦произошедшего тяжелого несчастного случая на          ¦      ¦           ¦
¦производстве                                          ¦  20  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦Восстановлено средств ОМС, использованных СМО не по   ¦      ¦           ¦
¦целевому назначению                                   ¦  21  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦Направлено в медицинские организации авансов, не      ¦      ¦           ¦
¦подтвержденных на конец отчетного периода счетами     ¦      ¦           ¦
¦медицинских организаций на оплату медицинской помощи  ¦  22  ¦           ¦
-------------------------------------------------------+------+------------

Должностное  лицо,
ответственное     за
предоставление
статистической
информации    (лицо,
уполномоченное
предоставлять
статистическую
информацию        от
имени   юридического
лица)                  _____________   ______________   ___________________
(должность)       (Ф.И.О.)           (подпись)

____________   E-mail: ______   "__" _____ 20__ год
(номер                        (дата составления
контактного                          документа)
телефона)



Источник - Приказ Росстата от 21.06.2013 № 221

 

Сведения территориального фонда обязательного медицинского страхования) (ОМС) для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

 

Приложение 4 к Приказу ФОМС от 14.01.2011 N 9

Сведения
_____________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования) (ОМС)
для завершения расчетов по проведенной дополнительной
диспансеризации работающих граждан в 20__ году

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование  ¦Численность ¦Норматив за- ¦Расчетная сумма¦Выделено    ¦Остаток неис-  ¦Сумма субсидии на¦
¦ показателей   ¦граждан, в  ¦трат на про- ¦  субсидии на  ¦субсидий на ¦пользованных   ¦завершение расче-¦
¦               ¦отношении   ¦ведение до-  ¦  проведение   ¦проведение  ¦средств ТФОМС  ¦тов по проведен- ¦
¦               ¦которых про-¦полнительной ¦дополнительной ¦дополнитель-¦на проведение  ¦ной дополнитель- ¦
¦               ¦ведена до-  ¦диспансери-  ¦диспансеризации¦ной диспан- ¦дополнительной ¦ной диспансериза-¦
¦               ¦полнительная¦зации одного ¦  работающих   ¦серизации   ¦диспансеризации¦ции работающих   ¦
¦               ¦диспансери- ¦работающего  ¦   граждан     ¦работающих  ¦работающих     ¦граждан          ¦
¦               ¦зация в     ¦гражданина   ¦  в 20__ году  ¦граждан в   ¦граждан        ¦в 20__ году      ¦
¦               ¦20__ году   ¦(руб.)       ¦    (руб.)     ¦20__ году   ¦(руб.)         ¦(руб.)           ¦
¦               ¦(чел.)      ¦             ¦(гр. 2 x гр. 3)¦(руб.)      ¦               ¦(гр. 4 - гр. 5)  ¦
+---------------+------------+-------------+---------------+------------+---------------+-----------------+
¦       1       ¦      2     ¦      3      ¦       4       ¦      5     ¦       6       ¦        7        ¦
+---------------+------------+-------------+---------------+------------+---------------+-----------------+
¦Расходы по     ¦            ¦             ¦               ¦            ¦               ¦                 ¦
¦проведенной    ¦            ¦             ¦               ¦            ¦               ¦                 ¦
¦дополнительной ¦            ¦             ¦               ¦            ¦               ¦                 ¦
¦диспансеризации¦            ¦             ¦               ¦            ¦               ¦                 ¦
¦работающих     ¦            ¦             ¦               ¦            ¦               ¦                 ¦
¦граждан        ¦            ¦             ¦               ¦            ¦               ¦                 ¦
----------------+------------+-------------+---------------+------------+---------------+------------------

Директор территориального фонда ОМС _____________  ________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
территориального фонда ОМС _______________  _______________________
(подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.



Источник - Приказ ФФОМС от 14.01.2011 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)

 

Проект письма в Министерство здравоохранения Московской области с предложением о внесении изменений в приказ МОФОМС и Министерства здравоохранения Московской области "Об утверждении перечня, групп и категорий лечебно-профилактических учреждений, выполняющих Московскую областную программу ОМС"

 

Приложение 8 к Порядку включения медицинских учреждений в Перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, и их исключения из данного перечня

Министерство здравоохранения
Московской области

Государственное  учреждение  Московской  области  "Московский областной
фонд  обязательного  медицинского  страхования"   в   связи   с  извещением
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации, дата, N письма)
о прекращении действия (досрочном расторжении) договора от "__" ___ 200_ г.
с медицинским учреждением _________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
_____________________________________ района (города) Московской области на
предоставление  лечебно-профилактической  помощи  (медицинских   услуг)  по
обязательному медицинскому страхованию просит внести изменения  в  Перечень
медицинских  учреждений,  участвующих  в  реализации  Московской  областной
программы обязательного медицинского страхования.
Копия  извещения  страховой  медицинской   организации   о  прекращении
(досрочном    расторжении)    договора,    отношение    органа   управления
здравоохранением,  проект  приказа  Министерства здравоохранения Московской
области и МОФОМС прилагаются.
Приложение: на ____________ л.

Исполнительный директор                                   Г.А. Антонова



Источник - Приказ МОФОМС от 04.02.2008 № 18 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)

 


Акт о причинах не принятых к возмещению по выставленному счету территориальным фондом по месту выдачи полиса ОМСАкт приемки-сдачи прикладного программного обеспечения по учету оказанной медицинской помощи и формированию документации необходимой для участия в реализации Московской областной программы ОМСЕжемесячный отчет о поступлении налоговых платежей и страховых взносов на ОМС в доходы бюджета тфомс Форма № есо-тфомс (месячная)Извещение о прекращении действия (досрочном расторжении) договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС с медицинским учреждениемНаправление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМСОтчет о поступлении и расходовании средств направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи федеральным (территориальным) фондом ОМС учреждением здравоохраненияПриложение к дополнительному соглашению к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМСПриложение к дополнительному соглашению к договору о финансировании ОМСПроект письма в Министерство здравоохранения Московской области с предложением о внесении изменений в приказ мофомс и Министерства здравоохранения Московской области Об утверждении перечня групп и категорий лечебно-профилактических учреждений выполняющих Московскую областную программу ОМС Расчет расходов на коммунальные услуги (КОСГУ 223) территориального фонда ОМССведения о медицинской организации оказавшей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМССведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования Форма № 9-Ф (ОМС) (квартальная)Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями Форма № 14-Ф (ОМС) (квартальная)Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями Форма № 14-Ф (ОМС) (квартальная) Вариант 2Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями Форма № 10 (ОМС) (квартальная)Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС Форма № 14-МЕД (ОМС) (полугодовая)Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС Форма № 14-МЕД (ОМС) (полугодовая) Вариант 2Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации на территории которого выдан полис ОМС Форма № 2-расчеты (квартальная)Сведения территориального фонда обязательного медицинского страхования) (ОМС) для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих гражданУведомление в территориальный фонд ОМС об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинских организацийУведомление в территориальный фонд ОМС об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций