ОМС | часть 1


Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования. Форма № 9-Ф (ОМС) (квартальная)

 

Приложение 3

---------------------------------------------------------------------------
¦                 ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                   ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦       Нарушение порядка представления статистической информации,        ¦
¦  а равно представление недостоверной статистической информации влечет   ¦
¦ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации¦
¦       об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ,       ¦
¦   а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1    ¦
¦ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной  ¦
¦                       статистической отчетности"                        ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦               ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ                ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦      СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ      ¦
¦       ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ        ¦
¦                  за январь - ______________ 20__ года                   ¦
¦                           (нарастающим итогом)                          ¦
---------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------  -----------------------
¦        Предоставляют:        ¦      Сроки      ¦  ¦   Форма N 9-Ф (ОМС) ¦
¦                              ¦ предоставления  ¦  -----------------------
+------------------------------+-----------------+
¦территориальные фонды         ¦на 35 день после ¦     Приказ Росстата:
¦обязательного медицинского    ¦    отчетного    ¦   Об утверждении формы
¦страхования субъектов         ¦ периода; за год ¦     от 22.01.2014 N 43
¦Российской Федерации:         ¦    5 апреля     ¦   О внесении изменений
¦  - территориальному органу   ¦                 ¦       (при наличии)
¦    Росстата в субъекте       ¦                 ¦    от __________ N ___
¦    Российской Федерации      ¦                 ¦    от __________ N ___
¦    по установленному им      ¦                 ¦
¦    адресу                    ¦                 ¦  -----------------------
¦Федеральный фонд обязательного¦ на 63 день после¦  ¦     Квартальная     ¦
¦медицинского страхования:     ¦    отчетного    ¦  -----------------------
¦  - Росстату (105679,         ¦ периода; за год ¦
¦    г. Москва, Измайловское   ¦    25 апреля    ¦
¦    шоссе, 44)                ¦                 ¦
-------------------------------+------------------

Наименование отчитывающейся организации _______________________
Почтовый адрес ________________________________________________
Код формы по ОКУД Код отчитывающейся организации по ОКПО 1 2 3 4 0608016
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦               Наименование показателей               ¦  N   ¦  Величина ¦
¦                                                      ¦строки¦ показателя¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦                          1                           ¦   2  ¦     3     ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦ Поступило средств за отчетный период - всего (сумма  ¦      ¦           ¦
¦ строк 02, с 08 по 13, 23, 24)                        ¦  01  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦       в том числе:                                   ¦      ¦           ¦
¦  Налоги, страховые взносы - всего (сумма строк с 03  ¦      ¦           ¦
¦  по 07)                                              ¦  02  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦       из них:                                        ¦      ¦           ¦
¦   страховые взносы на обязательное медицинское       ¦      ¦           ¦
¦   страхование работающего населения, зачисляемые     ¦      ¦           ¦
¦   в бюджет Федерального фонда ОМС                    ¦  03  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦   страховые взносы на обязательное медицинское       ¦      ¦           ¦
¦   страхование неработающего населения, зачисляемые в ¦      ¦           ¦
¦   бюджет Федерального фонда ОМС                      ¦  04  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦   страховые взносы на обязательное медицинское       ¦      ¦           ¦
¦   страхование неработающего населения, зачисляемые в ¦      ¦           ¦
¦   бюджеты территориальных фондов ОМС (за расчетные   ¦      ¦           ¦
¦   периоды, истекшие до 1 января 2012 года)           ¦  05  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦   налог, взимаемый в связи с применением упрощенной  ¦      ¦           ¦
¦   системы налогообложения, единый налог на вмененный ¦      ¦           ¦
¦   доход для отдельных видов деятельности, единый     ¦      ¦           ¦
¦   сельскохозяйственный налог (за налоговые периоды,  ¦      ¦           ¦
¦   истекшие до 1 января 2011 года)                    ¦  06  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦   задолженность и перерасчеты по отмененным налогам, ¦      ¦           ¦
¦   сборам и иным обязательным платежам                ¦  07  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦  Доходы от использования имущества, находящегося в   ¦      ¦           ¦
¦  государственной и муниципальной собственности       ¦  08  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦  Доходы от оказания платных услуг (работ) и          ¦      ¦           ¦
¦  компенсации затрат государства                      ¦  09  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦  Доходы от продажи материальных и нематериальных     ¦      ¦           ¦
¦  активов                                             ¦  10  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦  Штрафы, санкции, возмещение ущерба                  ¦  11  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦  Прочие неналоговые доходы                           ¦  12  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦  Безвозмездные поступления - всего (сумма строк с 14 ¦      ¦           ¦
¦  по 22)                                              ¦  13  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦       в том числе:                                   ¦      ¦           ¦
¦    межбюджетный трансферт бюджету Федерального фонда ¦      ¦           ¦
¦    ОМС на компенсацию выпадающих доходов бюджета     ¦      ¦           ¦
¦    ФОМС в связи с установлением пониженных тарифов   ¦      ¦           ¦
¦    страховых    взносов на ОМС                       ¦  14  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦     средства бюджета Федерального фонда ОМС,         ¦      ¦           ¦
¦     передаваемые бюджетам территориальных фондов     ¦      ¦           ¦
¦     обязательного медицинского страхования:          ¦      ¦           ¦
¦    субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на  ¦      ¦           ¦
¦    выполнение территориальных программ ОМС в рамках  ¦      ¦           ¦
¦    базовой программы  1                              ¦  15  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    субсидии на финансовое обеспечение реализации     ¦      ¦           ¦
¦    региональных программ модернизации здравоохранения¦      ¦           ¦
¦    субъектов Российской Федерации, в части           ¦      ¦           ¦
¦    мероприятий по проектированию, строительству и    ¦      ¦           ¦
¦    вводу в эксплуатацию перинатальных центров  1     ¦  16  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    иные межбюджетные трансферты на осуществление     ¦      ¦           ¦
¦    единовременных компенсационных выплат медицинским ¦      ¦           ¦
¦    работникам  1                                     ¦  17  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦     средства бюджетов субъектов Российской Федерации,¦      ¦           ¦
¦     передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС:¦      ¦           ¦
¦    межбюджетные трансферты на дополнительное         ¦      ¦           ¦
¦    финансовое обеспечение реализации территориальной ¦      ¦           ¦
¦    программы ОМС в пределах базовой программы ОМС  1 ¦  18  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    межбюджетные трансферты на финансовое обеспечение ¦      ¦           ¦
¦    дополнительных видов и условий оказания           ¦      ¦           ¦
¦    медицинской помощи, не установленных базовой      ¦      ¦           ¦
¦    программой ОМС  1                                 ¦  19  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    прочие безвозмездные поступления от других        ¦      ¦           ¦
¦    бюджетов бюджетной системы                        ¦  20  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    доходы бюджетов федерального и территориальных    ¦      ¦           ¦
¦    фондов ОМС от возврата остатков субсидий,         ¦      ¦           ¦
¦    субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих¦      ¦           ¦
¦    целевое назначение, прошлых лет                   ¦  21  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    возврат остатков субсидий, субвенций и иных       ¦      ¦           ¦
¦    межбюджетных трансфертов, имеющих целевое         ¦      ¦           ¦
¦    назначение, прошлых лет, из бюджетов федерального ¦      ¦           ¦
¦    и территориальных фондов ОМС                      ¦  22  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦                                                      ¦  23  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦   Прочие доходы                                      ¦  24  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦ Израсходовано средств за отчетный период - всего     ¦      ¦           ¦
¦ (сумма строк с 26 по 38, 45)                         ¦  25  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦       в том числе:                                   ¦      ¦           ¦
¦    иные межбюджетные трансферты из бюджета           ¦      ¦           ¦
¦    Федерального фонда ОМС в федеральный бюджет на    ¦      ¦           ¦
¦    финансовое обеспечение оказания федеральными      ¦      ¦           ¦
¦    государственными учреждениями медицинской помощи, ¦      ¦           ¦
¦    включенной в базовую программу ОМС                ¦  26  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на  ¦      ¦           ¦
¦    финансовое обеспечение организации обязательного  ¦      ¦           ¦
¦    медицинского страхования на территориях субъектов ¦      ¦           ¦
¦    Российской Федерации                              ¦  27  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    субсидии бюджетам территориальных фондов на       ¦      ¦           ¦
¦    финансовое обеспечение реализации региональных    ¦      ¦           ¦
¦    программ модернизации здравоохранения субъектов   ¦      ¦           ¦
¦    Российской Федерации, в части мероприятий по      ¦      ¦           ¦
¦    проектированию, строительству и вводу в           ¦      ¦           ¦
¦    эксплуатацию перинатальных центров                ¦  28  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    на осуществление единовременных компенсационных   ¦      ¦           ¦
¦    выплат медицинским работникам, прибывшим          ¦      ¦           ¦
¦    (переехавшим) на работу в сельские населенные     ¦      ¦           ¦
¦    пункты (рабочие поселки)                          ¦  29  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    на оплату расходов Федерального фонда ОМС по      ¦      ¦           ¦
¦    изготовлению и доставке полисов ОМС единого       ¦      ¦           ¦
¦    образца                                           ¦  30  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    межбюджетные трансферты из бюджета Федерального   ¦      ¦           ¦
¦    фонда ОМС, в бюджет Фонда социального страхования ¦      ¦           ¦
¦    Российской Федерации на оплату медицинской помощи ¦      ¦           ¦
¦    женщинам в период беременности, родов и в         ¦      ¦           ¦
¦    послеродовом периоде, а также профилактического   ¦      ¦           ¦
¦    медицинского осмотра ребенка в течение первого    ¦      ¦           ¦
¦    года жизни                                        ¦  31  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    на финансирование территориальной программы ОМС   ¦      ¦           ¦
¦     1                                                ¦  32  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    на укрепление материально-технической базы        ¦      ¦           ¦
¦    государственных и муниципальных учреждений        ¦      ¦           ¦
¦    здравоохранения, в части мероприятий по           ¦      ¦           ¦
¦    проектированию, строительству и вводу в           ¦      ¦           ¦
¦    эксплуатацию перинатальных центров  1             ¦  33  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    на оказание социальной помощи региональным        ¦      ¦           ¦
¦    льготникам  1                                     ¦  34  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    на осуществление единовременных компенсационных   ¦      ¦           ¦
¦    выплат медицинским работникам  1                  ¦  35  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    международное сотрудничество                      ¦  36  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    профессиональная подготовка, переподготовка и     ¦      ¦           ¦
¦    повышение квалификации кадров                     ¦  37  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦  выполнение функций органа управления Фонда (сумма   ¦      ¦           ¦
¦  строк с 39 по 44)                                   ¦  38  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦      из них:                                         ¦      ¦           ¦
¦    оплата труда и начисления на выплаты по оплате    ¦      ¦           ¦
¦    труда                                             ¦  39  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    увеличение стоимости основных средств             ¦  40  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    увеличение стоимости нематериальных активов       ¦  41  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    приобретение услуг и увеличение стоимости         ¦      ¦           ¦
¦    материальных запасов                              ¦  42  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    прикладные научные исследования и разработки      ¦  43  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦    прочие расходы                                    ¦  44  ¦           ¦
+------------------------------------------------------+------+-----------+
¦  прочие расходы                                      ¦  45  ¦           ¦
-------------------------------------------------------+------+------------

--------------------------------
1  Заполняют только территориальные фонды ОМС.

Справочно:
Задолженность перед Федеральным фондом ОМС по страховым взносам на ОМС
неработающего населения, пеням и штрафам за расчетный период, начиная с 1
января 2012 года, на конец отчетного периода  1 :
(46) ___________ (тыс. руб)
Задолженность по страховым взносам на ОМС неработающего населения, пеням
и штрафам за расчетные периоды, истекшие до 1 января 2012 года  1 :
(47) ___________ (тыс. руб)

Должностное лицо,
ответственное за
предоставление
статистической информации
(лицо, уполномоченное
предоставлять статистическую
информацию от имени
юридического лица)           ___________ __________  _________
(должность)  (Ф.И.О.)   (подпись)

___________ E-mail: ___ "__" ______ 20__ год
(номер                  (дата составления
контактного                   документа)
телефона)



Источник - Приказ Росстата от 22.01.2014 № 43

 

Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС. Форма № 2-расчеты (квартальная)

 

Приложение N 3 к Приказу Федерального фонда ОМС от 18 февраля 2011 г. N 36 (в ред. Приказа ФФОМС от 25.07.2011 N 137/а)

---------------------------------------------------------------------------
¦                                Сведения                                 ¦
¦      о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую       ¦
¦      помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта       ¦
¦      Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС       ¦
¦                                                                         ¦
¦                    за январь - _____________ 20__ г.                    ¦
¦                          (нарастающим итогом)                           ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------- ----------------------------
¦      Представляют:    ¦                    ¦ ¦     Форма N 2-расчеты    ¦
+-----------------------+--------------------+ ----------------------------
¦территориальные фонды  ¦на 20 день после    ¦          Приказ ФОМС
¦ОМС                    ¦отчетного периода,  ¦     Об утверждении формы
¦- Федеральному фонду   ¦за год - 1 февраля  ¦  от 18 февраля 2011 г. N 36
¦ОМС                    ¦после отчетного года¦     О внесении изменений
¦                       ¦                    ¦         (при наличии)
¦                       ¦                    ¦     от ___________ N ___
¦                       ¦                    ¦ ----------------------------
¦                       ¦                    ¦ ¦        Квартальная       ¦
------------------------+--------------------- ----------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                   Код                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦отчитывающейся организации по ОКПО ¦             ¦                       ¦
+-----------------------------------+-------------+-----------------------+
¦                 1                 ¦      2      ¦           3           ¦
+-----------------------------------+-------------+-----------------------+
------------------------------------+-------------+------------------------

Раздел I. Поступление средств по межтерриториальным расчетам
Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦     Субъект     ¦N    ¦   Дебиторская   ¦Сумма средств¦Сумма      ¦Сумма средств, ¦Число за-¦   Дебиторская   ¦
¦   Российской    ¦стро-¦задолженность на ¦по счетам,   ¦средств по ¦поступившая от ¦вершенных¦задолженность на ¦
¦    Федерации    ¦ки   ¦начало отчетного ¦предъявленным¦обоснован- ¦территориальных¦случаев  ¦ конец отчетного ¦
¦                 ¦     ¦      года       ¦к оплате тер-¦ным отказам¦фондов ОМС за  ¦оказания ¦     периода     ¦
¦                 ¦     ¦                 ¦риториальным ¦в оплате,  ¦медицинскую    ¦медицин- ¦                 ¦
¦                 ¦     ¦                 ¦фондом ОМС за¦поступившим¦помощь, оказан-¦ской     ¦                 ¦
¦                 ¦     ¦                 ¦медицинскую  ¦от террито-¦ную застрахо-  ¦помощи   ¦                 ¦
¦                 ¦     ¦                 ¦помощь,      ¦риальных   ¦ванным лицам   ¦лицам,   ¦                 ¦
¦                 ¦     +-----------------+оказанную    ¦фондов ОМС +---------------+застрахо-+-----------------+
¦                 ¦     ¦все-¦в том числе:¦застрахован- ¦           ¦все-¦ из них:  ¦ванным на¦все-¦в том числе:¦
¦                 ¦     ¦го  ¦со сроком   ¦ным лицам    ¦           ¦го  +----------+террито- ¦го  ¦со сроком   ¦
¦                 ¦     ¦    ¦возникнове- ¦             ¦           ¦    ¦за меди-  ¦рии      ¦    ¦возникнове- ¦
¦                 ¦     ¦    ¦ния свыше 25¦             ¦           ¦    ¦цинскую   ¦других   ¦    ¦ния свыше 25¦
¦                 ¦     ¦    ¦рабочих дней¦             ¦           ¦    ¦помощь,   ¦субъектов¦    ¦рабочих дней¦
¦                 ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦оказанную ¦РФ,      ¦    ¦            ¦
¦                 ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦в отчетном¦единиц   ¦    ¦            ¦
¦                 ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦периоде   ¦         ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+
¦        1        ¦  2  ¦ 3  ¦     4      ¦      5      ¦     6     ¦ 7  ¦    8     ¦    9    ¦ 10 ¦     11     ¦
+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+
¦Центральный      ¦01   ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦
¦федеральный округ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+
¦Белгородская     ¦02   ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦
¦область          ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+
¦Брянская область ¦03   ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+
¦Владимирская     ¦04   ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦
¦область          ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+
¦и далее по       ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦
¦субъектам Россий-¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦
¦ской Федерации   ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+
+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+
+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+
+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+
¦Байконур         ¦92   ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+
¦Итого            ¦93   ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦
------------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+-------------

Раздел II. Расходование средств по межтерриториальным расчетам
Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦     Субъект     ¦N    ¦  Кредиторская   ¦Сумма      ¦Сумма  ¦Сумма средств, ¦Число за- ¦  Кредиторская   ¦
¦   Российской    ¦стро-¦задолженность на ¦средств по ¦средств¦перечисленная в¦вершенных ¦задолженность на ¦
¦    Федерации    ¦ки   ¦начало отчетного ¦счетам,    ¦по     ¦территориальные¦случаев   ¦ конец отчетного ¦
¦                 ¦     ¦      года       ¦поступившим¦обосно-¦фонды ОМС за   ¦оказания  ¦     периода     ¦
¦                 ¦     ¦                 ¦от террито-¦ванным ¦медицинскую по-¦застрахо- ¦                 ¦
¦                 ¦     ¦                 ¦риальных   ¦отказам¦мощь, оказанную¦ванным    ¦                 ¦
¦                 ¦     ¦                 ¦фондов ОМС ¦в      ¦застрахованным ¦лицам ме- ¦                 ¦
¦                 ¦     ¦                 ¦на оплату  ¦оплате ¦лицам за преде-¦дицинской ¦                 ¦
¦                 ¦     ¦                 ¦медицинской¦       ¦лами данного   ¦помощи на ¦                 ¦
¦                 ¦     ¦                 ¦помощи,    ¦       ¦субъекта       ¦территории¦                 ¦
¦                 ¦     ¦                 ¦оказанной  ¦       ¦Российской     ¦других    ¦                 ¦
¦                 ¦     ¦                 ¦застрахо-  ¦       ¦Федерации      ¦субъектов ¦                 ¦
¦                 ¦     +-----------------+ванным     ¦       +---------------+РФ, единиц+-----------------+
¦                 ¦     ¦все-¦в том числе:¦лицам      ¦       ¦все-¦ из них:  ¦          ¦все-¦в том числе:¦
¦                 ¦     ¦го  ¦со сроком   ¦           ¦       ¦го  +----------+          ¦го  ¦со сроком   ¦
¦                 ¦     ¦    ¦возникнове- ¦           ¦       ¦    ¦за меди-  ¦          ¦    ¦возникнове- ¦
¦                 ¦     ¦    ¦ния свыше 25¦           ¦       ¦    ¦цинскую   ¦          ¦    ¦ния свыше 25¦
¦                 ¦     ¦    ¦рабочих дней¦           ¦       ¦    ¦помощь,   ¦          ¦    ¦рабочих дней¦
¦                 ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦оказанную ¦          ¦    ¦            ¦
¦                 ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦в отчетном¦          ¦    ¦            ¦
¦                 ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦периоде   ¦          ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+
¦        1        ¦  2  ¦ 3  ¦     4      ¦     5     ¦   6   ¦ 7  ¦    8     ¦    9     ¦ 10 ¦     11     ¦
+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+
¦Центральный      ¦01   ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦
¦федеральный округ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+
¦Белгородская     ¦02   ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦
¦область          ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+
¦Брянская область ¦03   ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+
¦Владимирская     ¦04   ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦
¦область          ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+
¦и далее по       ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦
¦субъектам Россий-¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦
¦ской Федерации   ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+
+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+
+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+
+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+
¦Байконур         ¦92   ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦
+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+
¦Итого            ¦93   ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦
------------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+-------------

Руководитель
организации            ________________  ___________________
(Ф.И.О.)           (подпись)
Главный бухгалтер      ________________  ___________________
(Ф.И.О.)           (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
предоставление
информации             _______________   ___________________  _____________
(должность)           (Ф.И.О.)         (подпись)

_______________   "__" ___________ 20 __ года
(номер        (дата составления документа)
контактного
телефона)



Источник - Приказ ФФОМС от 18.02.2011 № 36 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)

 

Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС. Форма № 14-МЕД (ОМС) (полугодовая)

 

Приложение N 3

---------------------------------------------------------------------------
¦                  ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦        Нарушение порядка представления статистической информации,       ¦
¦      а равно представление недостоверной статистической информации      ¦
¦       влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса       ¦
¦       Российской Федерации об административных правонарушениях от       ¦
¦    30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации   ¦
¦          от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение          ¦
¦     порядка представления государственной статистической отчетности"    ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦      В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006      ¦
¦      N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных     ¦
¦           осуществляется для статистических целей при условии           ¦
¦             обязательного обезличивания персональных данных             ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦                ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ               ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦          СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС          ¦
¦                 за январь - ____________________ 20__ г.                ¦
¦                             (нарастающим итогом)                        ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------- ----------------------
¦        Предоставляют:       ¦Сроки предоставления¦ ¦Форма N 14-МЕД (ОМС)¦
+-----------------------------+--------------------+ ----------------------
¦юридические лица -           ¦за I полугодие - на ¦    Приказ Росстата:
¦медицинские организации,     ¦   35 день после    ¦  Об утверждении формы
¦индивидуальные               ¦ отчетного периода; ¦   от 21.06.2013 N 221
¦предприниматели,             ¦за январь - декабрь ¦  О внесении изменений
¦осуществляющие медицинскую   ¦      - до 10       ¦      (при наличии)
¦деятельность в сфере ОМС:    ¦       марта        ¦   от __________ N ___
¦  - территориальному фонду   ¦                    ¦   от __________ N ___
¦  ОМС                        ¦                    ¦
¦                             ¦                    ¦ ----------------------
¦территориальные фонды ОМС:   ¦за I полугодие - на ¦ ¦     Полугодовая    ¦
¦  - Федеральному фонду ОМС   ¦   55 день после    ¦ ----------------------
¦                             ¦ отчетного периода; ¦
¦                             ¦за январь - декабрь ¦
¦                             ¦   - до 25 марта    ¦
¦                             ¦                    ¦
¦Федеральный фонд ОМС:        ¦за I полугодие - на ¦
¦  - Минздраву России по      ¦    22 сентября;    ¦
¦   установленному им адресу  ¦за январь - декабрь ¦
¦                             ¦    - 10 апреля     ¦
------------------------------+---------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой
индивидуальным предпринимателем)

---------------------------------------------------------------------------
¦  Код  ¦                               Код                               ¦
¦ формы +-----------------------------------------------------------------+
¦по ОКУД¦   отчитывающейся   ¦                    ¦                       ¦
¦       ¦     организации    ¦                    ¦                       ¦
¦       ¦       по ОКПО      ¦                    ¦                       ¦
+-------+--------------------+--------------------+-----------------------+
¦   1   ¦          2         ¦          3         ¦           4           ¦
+-------+--------------------+--------------------+-----------------------+
¦0608043¦                    ¦                    ¦                       ¦
--------+--------------------+--------------------+------------------------

Раздел I. Основные показатели деятельности
медицинских организаций по оказанию медицинской помощи
в стационарных условиях

Коды по ОКЕИ: рубль - 383
(с двумя десятичными знаками),
единица - 642, человек - 792,
койка - 911
--------------------------------------------------------------------------------------------------
¦       Наименование показателя       ¦   N  ¦  Единица  ¦Коечный фонд, объем¦Стоимость оказанной¦
¦                                     ¦строки¦ измерения ¦     оказанной     ¦    медицинской    ¦
¦                                     ¦      ¦           ¦ медицинской помощи¦   помощи, рублей  ¦
¦                                     ¦      ¦           +-------------------+-------------------+
¦                                     ¦      ¦           ¦Всего¦  из них при ¦Всего¦  из них при ¦
¦                                     ¦      ¦           ¦     ¦  страховых  ¦     ¦  страховых  ¦
¦                                     ¦      ¦           ¦     ¦   случаях,  ¦     ¦   случаях,  ¦
¦                                     ¦      ¦           ¦     ¦   видах и   ¦     ¦   видах и   ¦
¦                                     ¦      ¦           ¦     ¦   условиях  ¦     ¦   условиях  ¦
¦                                     ¦      ¦           ¦     ¦   оказания  ¦     ¦   оказания  ¦
¦                                     ¦      ¦           ¦     ¦ медицинской ¦     ¦ медицинской ¦
¦                                     ¦      ¦           ¦     ¦   помощи,   ¦     ¦   помощи,   ¦
¦                                     ¦      ¦           ¦     ¦установленных¦     ¦установленных¦
¦                                     ¦      ¦           ¦     ¦   базовой   ¦     ¦   базовой   ¦
¦                                     ¦      ¦           ¦     ¦  программой ¦     ¦  программой ¦
¦                                     ¦      ¦           ¦     ¦     ОМС     ¦     ¦     ОМС     ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦                  1                  ¦   2  ¦     3     ¦  4  ¦      5      ¦  6  ¦      7      ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦Число коек на конец отчетного периода¦  01  ¦    коек   ¦     ¦             ¦  x  ¦      x      ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦    из них: для детей (0 - 17 лет    ¦      ¦           ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            включительно)            ¦  02  ¦    коек   ¦     ¦             ¦  x  ¦      x      ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦Число коек в среднем за отчетный     ¦      ¦           ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦период                               ¦  03  ¦    коек   ¦     ¦             ¦  x  ¦      x      ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦    из них: для детей (0 - 17 лет    ¦      ¦           ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            включительно)            ¦  04  ¦    коек   ¦     ¦             ¦  x  ¦      x      ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦Выбыло пациентов из стационара, всего¦  05  ¦  человек  ¦     ¦             ¦  x  ¦      x      ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦    из них: детей (0 - 17 лет        ¦      ¦           ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            включительно)            ¦  06  ¦  человек  ¦     ¦             ¦  x  ¦      x      ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            лиц старше               ¦      ¦           ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            трудоспособного возраста ¦  07  ¦  человек  ¦     ¦             ¦  x  ¦      x      ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            лиц, прошедших           ¦      ¦           ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            реабилитацию             ¦  08  ¦  человек  ¦     ¦             ¦  x  ¦      x      ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            лиц, застрахованных за   ¦      ¦           ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            пределами субъекта РФ    ¦  09  ¦  человек  ¦     ¦             ¦  x  ¦      x      ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦Проведено выбывшими пациентами       ¦      ¦койко-дней,¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦койко-дней, всего                    ¦  10  ¦   единиц  ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦    из них: детьми (0 - 17 лет       ¦      ¦койко-дней,¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            включительно)            ¦  11  ¦   единиц  ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            лицами старше            ¦      ¦койко-дней,¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            трудоспособного возраста ¦  12  ¦   единиц  ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            лицами при прохождении   ¦      ¦койко-дней,¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            реабилитации             ¦  13  ¦   единиц  ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+-------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            лицами, застрахованными  ¦      ¦койко-дней,¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            за пределами субъекта РФ ¦  14  ¦   единиц  ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
--------------------------------------+------+-----------+-----+-------------+-----+--------------

Раздел II. Основные показатели деятельности
медицинских организаций по оказанию медицинской помощи
в амбулаторных условиях (за исключением
стоматологической помощи)

Коды по ОКЕИ: посещение в смену - 545,
единица - 642, рубль - 383
(с двумя десятичными знаками)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
¦        Наименование показателя       ¦   N  ¦ Единица ¦  Объем оказанной  ¦Стоимость оказанной¦
¦                                      ¦строки¦измерения¦ медицинской помощи¦медицинской помощи,¦
¦                                      ¦      ¦         ¦                   ¦       рублей      ¦
¦                                      ¦      ¦         +-------------------+-------------------+
¦                                      ¦      ¦         ¦всего¦  из них при ¦всего¦ из них: при ¦
¦                                      ¦      ¦         ¦     ¦  страховых  ¦     ¦  страховых  ¦
¦                                      ¦      ¦         ¦     ¦   случаях,  ¦     ¦   случаях,  ¦
¦                                      ¦      ¦         ¦     ¦   видах и   ¦     ¦   видах и   ¦
¦                                      ¦      ¦         ¦     ¦   условиях  ¦     ¦   условиях  ¦
¦                                      ¦      ¦         ¦     ¦   оказания  ¦     ¦   оказания  ¦
¦                                      ¦      ¦         ¦     ¦ медицинской ¦     ¦ медицинской ¦
¦                                      ¦      ¦         ¦     ¦   помощи,   ¦     ¦   помощи,   ¦
¦                                      ¦      ¦         ¦     ¦установленных¦     ¦установленных¦
¦                                      ¦      ¦         ¦     ¦   базовой   ¦     ¦   базовой   ¦
¦                                      ¦      ¦         ¦     ¦  программой ¦     ¦  программой ¦
¦                                      ¦      ¦         ¦     ¦     ОМС     ¦     ¦     ОМС     ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦                   1                  ¦   2  ¦    3    ¦  4  ¦      5      ¦  6  ¦      7      ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦Посещения с профилактической целью,   ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦всего                                 ¦  15  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦    из них: врачей общей практики     ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            (семейных врачей)         ¦  16  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            центров здоровья          ¦  17  ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦     из строки 15:                    ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦      детьми (0 - 17 лет включительно)¦  18  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦         из них центров здоровья      ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦         детьми (0 - 17 лет           ¦      ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦         включительно)                ¦  19  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦      лицами старше трудоспособного   ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦      возраста                        ¦  20  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦      лицами, застрахованными за      ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦      пределами субъекта РФ           ¦  21  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦Посещения при оказании медицинской    ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦помощи в неотложной форме, всего      ¦      ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦    форме, всего                      ¦  22  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦    из них врачей общей практики      ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦    (семейных врачей)                 ¦  23  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦     из строки 22:                    ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦      детьми (0 - 17 лет включительно)¦  24  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦      лицами старше трудоспособного   ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦      возраста                        ¦  25  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦      лицами, застрахованными за      ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦      пределами субъекта РФ           ¦  26  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦Обращения по поводу заболевания, всего¦  27  ¦  единиц ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦    из них к врачам общей практики    ¦      ¦  единиц ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦    (семейным врачам)                 ¦  28  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦     из строки 27:                    ¦      ¦  единиц ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦      детей (0 - 17 лет включительно) ¦  29  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦      лиц старше трудоспособного      ¦      ¦  единиц ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦      возраста                        ¦  30  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦      лиц, при прохождении            ¦      ¦  единиц ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦      реабилитации                    ¦  31  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦      лиц, застрахованных за пределами¦      ¦  единиц ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦      субъекта РФ                     ¦  32  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
---------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+--------------

Раздел III. Основные показатели деятельности
медицинских организаций по оказанию стоматологической
помощи в амбулаторных условиях

Коды по ОКЕИ: посещение в смену - 545,
единица - 642, рубль - 383
(с двумя десятичными знаками)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦           Наименование показателя          ¦   N  ¦ Единица ¦  Объем оказанной  ¦Стоимость оказанной¦
¦                                            ¦строки¦измерения¦ медицинской помощи¦    медицинской    ¦
¦                                            ¦      ¦         ¦                   ¦   помощи, рублей  ¦
¦                                            ¦      ¦         +-------------------+-------------------+
¦                                            ¦      ¦         ¦Всего¦  из них при ¦Всего¦  из них при ¦
¦                                            ¦      ¦         ¦     ¦  страховых  ¦     ¦  страховых  ¦
¦                                            ¦      ¦         ¦     ¦   случаях,  ¦     ¦   случаях,  ¦
¦                                            ¦      ¦         ¦     ¦   видах и   ¦     ¦   видах и   ¦
¦                                            ¦      ¦         ¦     ¦   условиях  ¦     ¦   условиях  ¦
¦                                            ¦      ¦         ¦     ¦   оказания  ¦     ¦   оказания  ¦
¦                                            ¦      ¦         ¦     ¦ медицинской ¦     ¦ медицинской ¦
¦                                            ¦      ¦         ¦     ¦   помощи,   ¦     ¦   помощи,   ¦
¦                                            ¦      ¦         ¦     ¦установленных¦     ¦установленных¦
¦                                            ¦      ¦         ¦     ¦   базовой   ¦     ¦   базовой   ¦
¦                                            ¦      ¦         ¦     ¦  программой ¦     ¦  программой ¦
¦                                            ¦      ¦         ¦     ¦     ОМС     ¦     ¦     ОМС     ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦                      1                     ¦   2  ¦    3    ¦  4  ¦      5      ¦  6  ¦      7      ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦Посещения стоматологов и зубных врачей с    ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦профилактической целью, всего               ¦  33  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦    из них: детьми (0 - 17 лет включительно)¦  34  ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            лицами старше трудоспособного   ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            возраста                        ¦  35  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            лицами, застрахованными за      ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            пределами субъекта РФ           ¦  36  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦Посещения при оказании медицинской помощи в ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦неотложной форме, всего                     ¦  37  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦    из них: детьми (0 - 17 лет включительно)¦  38  ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            лицами старше трудоспособного   ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            возраста                        ¦  39  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            лицами, застрахованными за      ¦      ¦посещений¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            пределами субъекта РФ           ¦  40  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦Обращения по поводу заболевания, всего      ¦  41  ¦  единиц ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦    из них: детьми (0 - 17 лет включительно)¦  42  ¦  единиц ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            лицами старше трудоспособного   ¦      ¦  единиц ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            возраста                        ¦  43  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦            лицами, застрахованными за      ¦      ¦  единиц ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦            пределами субъекта РФ           ¦  44  ¦         ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
+--------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+-------------+
¦Объем фактически выполненной работы         ¦      ¦ УЕТ  1 ,¦     ¦             ¦     ¦             ¦
¦                                            ¦  45  ¦  единиц ¦     ¦             ¦     ¦             ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+-----+--------------

---------------------------------
1   Условная  единица трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных
врачей.

Раздел IV. Основные показатели деятельности
медицинских организаций по оказанию медицинской помощи
в условиях дневных стационаров

Коды по ОКЕИ: единица - 642,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками),
человек - 792
---------------------------------------------------------------------------------
¦          Наименование показателя         ¦   N  ¦ Единица ¦Величина показателя¦
¦                                          ¦строки¦измерения¦     (тыс. руб)    ¦
¦                                          ¦      ¦         +-------------------+
¦                                          ¦      ¦         ¦Всего¦ в том числе:¦
¦                                          ¦      ¦         ¦     ¦при страховых¦
¦                                          ¦      ¦         ¦     ¦   случаях,  ¦
¦                                          ¦      ¦         ¦     ¦   видах и   ¦
¦                                          ¦      ¦         ¦     ¦   условиях  ¦
¦                                          ¦      ¦         ¦     ¦   оказания  ¦
¦                                          ¦      ¦         ¦     ¦  медицинской¦
¦                                          ¦      ¦         ¦     ¦    помощи,  ¦
¦                                          ¦      ¦         ¦     ¦установленных¦
¦                                          ¦      ¦         ¦     ¦   базовой   ¦
¦                                          ¦      ¦         ¦     ¦  программой ¦
¦                                          ¦      ¦         ¦     ¦     ОМС     ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦                     1                    ¦   2  ¦    3    ¦  4  ¦      5      ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦Число дневных стационаров                 ¦  46  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦    из них оказывающие медицинскую        ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦    помощь детям (0 - 17 лет              ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦    включительно)                         ¦  47  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦Число мест на конец отчетного периода     ¦  48  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦Число мест, в среднем за отчетный период  ¦  49  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦Выбыло пациентов, всего                   ¦  50  ¦ человек ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦    из них: детей (0 - 17 лет             ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦      включительно)                       ¦  51  ¦ человек ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦            лиц старше                    ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            трудоспособного возраста      ¦  52  ¦ человек ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦            лиц, прошедших                ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            реабилитацию                  ¦  53  ¦ человек ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦            лиц, застрахованных за        ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            пределами субъекта РФ         ¦  54  ¦ человек ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦Проведено выбывшими пациентами            ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦пациенто-дней, всего                      ¦  55  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦    из них: детьми (0 - 17 лет            ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦      включительно)                       ¦  56  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦            лицами старше                 ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦      трудоспособного возраста            ¦  57  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦            лицами, при прохождении       ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            реабилитации                  ¦  58  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦            лицами, застрахованными       ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦      за пределами субъекта РФ            ¦  59  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦Стоимость медицинской помощи (без учета   ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦применения вспомогательных репродуктивных ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦технологий (экстракорпорального           ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦оплодотворения))                          ¦  60  ¦  рублей ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦    в том числе оказанной: детям (0 - 17  ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦                         лет              ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦                           включительно)  ¦  61  ¦  рублей ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦                           лицам старше   ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦                           трудоспособного¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦                           возраста       ¦  62  ¦  рублей ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦                           лицам  при     ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦                           прохождении    ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦                           реабилитации   ¦  63  ¦  рублей ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦                           лицам,         ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦                           застрахованным ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦                          за пределами    ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦                          субъекта РФ     ¦  64  ¦  рублей ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦Число случаев применения                  ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦экстракорпорального оплодотворения, всего ¦  65  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦    из них лицам, застрахованным за       ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦    пределами субъекта РФ                 ¦  66  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦Стоимость экстракорпорального             ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦оплодотворения, всего                     ¦  67  ¦  рублей ¦     ¦             ¦
+------------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦    из них лицам, застрахованным за       ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦    пределами субъекта РФ                 ¦  68  ¦  рублей ¦     ¦             ¦
-------------------------------------------+------+---------+-----+--------------

Раздел V. Основные показатели деятельности
медицинских организаций по оказанию скорой медицинской помощи
вне медицинской организации, иных видов медицинской помощи

Коды по ОКЕИ: единица - 642,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
---------------------------------------------------------------------------
¦                                    ¦   N  ¦ Единица ¦Величина показателя¦
¦                                    ¦строки¦измерения¦    (тыс. руб.)    ¦
¦                                    ¦      ¦         +-------------------+
¦                                    ¦      ¦         ¦Всего¦  из них при ¦
¦                                    ¦      ¦         ¦     ¦  страховых  ¦
¦                                    ¦      ¦         ¦     ¦   случаях,  ¦
¦                                    ¦      ¦         ¦     ¦   видах и   ¦
¦                                    ¦      ¦         ¦     ¦   условиях  ¦
¦                                    ¦      ¦         ¦     ¦   оказания  ¦
¦                                    ¦      ¦         ¦     ¦ медицинской ¦
¦                                    ¦      ¦         ¦     ¦   помощи,   ¦
¦                                    ¦      ¦         ¦     ¦установленных¦
¦                                    ¦      ¦         ¦     ¦   базовой   ¦
¦                                    ¦      ¦         ¦     ¦  программой ¦
¦                                    ¦      ¦         ¦     ¦     ОМС     ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦                  1                 ¦   2  ¦    3    ¦  4  ¦      5      ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦Число выполненных вызовов скорой    ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦медицинской помощи, всего           ¦  69  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦    из них: к детям (0 - 17 лет     ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            включительно)           ¦  70  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦            к лицам старше          ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            трудоспособного возраста¦  71  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦            к лицам, застрахованным ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            за пределами субъекта РФ¦  72  ¦  единиц ¦     ¦             ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦Число лиц, обслуженных бригадами    ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦скорой медицинской помощи, всего    ¦  73  ¦ человек ¦     ¦             ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦    из них: детей (0 - 17 лет       ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            включительно)           ¦  74  ¦ человек ¦     ¦             ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦            лиц старше              ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            трудоспособного возраста¦  75  ¦ человек ¦     ¦             ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦            лиц, застрахованных за  ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            пределами субъекта РФ   ¦  76  ¦ человек ¦     ¦             ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦Стоимость оказанной скорой          ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦медицинской помощи, всего           ¦  77  ¦  рублей ¦     ¦             ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦    из них: детям (0 - 17 лет       ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            включительно)           ¦  78  ¦  рублей ¦     ¦             ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦            лицам старше            ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            трудоспособного возраста¦  79  ¦  рублей ¦     ¦             ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦            лицам, застрахованным за¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦            пределами субъекта РФ   ¦  80  ¦  рублей ¦     ¦             ¦
+------------------------------------+------+---------+-----+-------------+
¦Стоимость иных видов медицинской    ¦      ¦         ¦     ¦             ¦
¦помощи и услуг                      ¦  81  ¦  рублей ¦     ¦             ¦
-------------------------------------+------+---------+-----+--------------

---------------------------------------------------------------------------
линия отрыва (для отчетности,
предоставляемой индивидуальным предпринимателем)

Должностное  лицо,
ответственное     за
предоставление
статистической
информации    (лицо,
уполномоченное
предоставлять
статистическую
информацию        от
имени   юридического
лица)                  _____________   ______________   ___________________
(должность)       (Ф.И.О.)           (подпись)

____________   E-mail: ______   "__" _____ 20__ год
(номер                        (дата составления
контактного                          документа)
телефона)



Источник - Приказ Росстата от 21.06.2013 № 221

 

Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями. Форма № 14-Ф (ОМС) (квартальная)

 

Приложение N 2

---------------------------------------------------------------------------
¦                  ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦        Нарушение порядка представления статистической информации,       ¦
¦      а равно представление недостоверной статистической информации      ¦
¦       влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса       ¦
¦         Российской Федерации об административных правонарушениях        ¦
¦        от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской      ¦
¦     Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение     ¦
¦     порядка представления государственной статистической отчетности"    ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦  В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ ¦
¦   "О персональных данных" обработка персональных данных осуществляется  ¦
¦     для статистических целей при условии обязательного обезличивания    ¦
¦                           персональных данных                           ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦                ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ               ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦              СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ              ¦
¦                      ОМС МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ                     ¦
¦                 за январь - ____________________ 20__ г.                ¦
¦                             (нарастающим итогом)                        ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------- ----------------------
¦         Предоставляют:        ¦       Сроки      ¦ ¦ Форма N 14-Ф (ОМС) ¦
¦                               ¦   предоставления ¦ ¦                    ¦
+-------------------------------+------------------+ ----------------------
¦юридические лица - медицинские ¦ квартальная - до ¦    Приказ Росстата:
¦организации, индивидуальные    ¦  25 числа после  ¦  Об утверждении формы
¦предприниматели, осуществляющие¦отчетного периода,¦   от 21.06.2013 N 221
¦медицинскую деятельность в     ¦    за январь -   ¦  О внесении изменений
¦сфере ОМС:                     ¦     декабрь -    ¦      (при наличии)
¦  - территориальному фонду ОМС ¦    до 1 марта    ¦   от __________ N ___
¦                               ¦                  ¦   от __________ N ___
¦Территориальные фонды ОМС:     ¦ квартальная - на ¦
¦  - Федеральному фонду ОМС     ¦  45 день после   ¦ ----------------------
¦                               ¦отчетного периода,¦ ¦   Квартальная      ¦
¦                               ¦   за январь -    ¦ ----------------------
¦                               ¦     декабрь -    ¦
¦                               ¦    до 15 марта   ¦
¦                               ¦                  ¦
¦Федеральный фонд ОМС:          ¦ квартальная - на ¦
¦  - Минздраву России по        ¦   60 день после  ¦
¦    установленному им адресу   ¦отчетного периода,¦
¦                               ¦    за январь -   ¦
¦                               ¦     декабрь -    ¦
¦                               ¦    до 30 марта   ¦
--------------------------------+-------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой
индивидуальным предпринимателем)

---------------------------------------------------------------------------
¦  Код  ¦                               Код                               ¦
¦ формы +-----------------------------------------------------------------+
¦по ОКУД¦   отчитывающейся   ¦                    ¦                       ¦
¦       ¦     организации    ¦                    ¦                       ¦
¦       ¦       по ОКПО      ¦                    ¦                       ¦
+-------+--------------------+--------------------+-----------------------+
¦   1   ¦          2         ¦          3         ¦           4           ¦
+-------+--------------------+--------------------+-----------------------+
¦0608042¦                    ¦                    ¦                       ¦
--------+--------------------+--------------------+------------------------

Раздел I. Медицинские организации, участвующие в реализации
территориальной программы ОМС

Код по ОКЕИ: единица - 642
---------------------------------------------------------------------------
¦   Наименование показателя  ¦   N  ¦    Число   ¦   из них  ¦ из графы 3 ¦
¦                            ¦строки¦ медицинских¦оказывающие¦    число   ¦
¦                            ¦      ¦ организаций¦медицинскую¦ медицинских¦
¦                            ¦      ¦(юридические¦   помощь  ¦организаций,¦
¦                            ¦      ¦    лица)   ¦   детям   ¦   имеющих  ¦
¦                            ¦      ¦            ¦           ¦   дневные  ¦
¦                            ¦      ¦            ¦           ¦ стационары ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦              1             ¦   2  ¦      3     ¦     4     ¦      5     ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦Медицинские организации,    ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦индивидуальные              ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦предприниматели,            ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦осуществляющие медицинскую  ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦деятельность в сфере ОМС,   ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦всего (сумма строк с 02 по  ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦14, 19, 20, 22)             ¦  01  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦    в том числе:            ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦  больницы (кроме участковых¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦  и специализированных)     ¦  02  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  участковые больницы       ¦  03  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  специализированные        ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦  больницы                  ¦  04  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  родильные дома            ¦  05  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  госпитали                 ¦  06  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  медико-санитарные части   ¦  07  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  диспансеры                ¦  08  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  клиники                   ¦  09  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  амбулатории               ¦  10  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  поликлиники (кроме        ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦  стоматологических)        ¦  11  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  стоматологические         ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦  поликлиники               ¦  12  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  женские консультации      ¦  13  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  центры                    ¦  14  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦    из них: охраны          ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦            материнства и   ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦            детства         ¦  15  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦            перинатальные   ¦  16  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦            медицинской     ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦            реабилитации    ¦  17  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦            общей врачебной ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦            практики        ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦            (семейной       ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦            медицины)       ¦  18  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  медицинские организации   ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦  скорой медицинской помощи ¦  19  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  санаторно-курортные       ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦  организации               ¦  20  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦    из них для детей        ¦  21  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦  иные медицинские          ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦  организации,              ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦  осуществляющие медицинскую¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦  деятельность              ¦  22  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦Из общего числа медицинских ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦организаций (из стр. 01)    ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦организации:                ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦     федеральной формы      ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦     собственности:         ¦  23  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦     собственности субъектов¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦     Российской Федерации   ¦  24  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦     муниципальной          ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦     собственности          ¦  25  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦     частной и иных форм    ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦     собственности          ¦  26  ¦            ¦           ¦            ¦
+----------------------------+------+------------+-----------+------------+
¦Из общего числа медицинских ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦организаций (из стр. 01),   ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦медицинские организации,    ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦имеющие стоматологические   ¦      ¦            ¦           ¦            ¦
¦кабинеты                    ¦  27  ¦            ¦           ¦      X     ¦
-----------------------------+------+------------+-----------+-------------

Структурные подразделения медицинских организаций

Код по ОКЕИ: единица - 642
---------------------------------------------------------------------------
¦         Наименование показателя        ¦   N  ¦    Число    ¦   из них  ¦
¦                                        ¦строки¦ структурных ¦оказывающие¦
¦                                        ¦      ¦подразделений¦медицинскую¦
¦                                        ¦      ¦ медицинских ¦   помощь  ¦
¦                                        ¦      ¦ организаций,¦   детям   ¦
¦                                        ¦      ¦    единиц   ¦           ¦
+----------------------------------------+------+-------------+-----------+
¦                    1                   ¦   2  ¦      3      ¦     4     ¦
+----------------------------------------+------+-------------+-----------+
¦Структурные подразделения медицинских   ¦      ¦             ¦           ¦
¦организаций (филиалы):                  ¦      ¦             ¦           ¦
¦  оказывающие медицинскую помощь в      ¦      ¦             ¦           ¦
¦  условиях стационара                   ¦  28  ¦             ¦           ¦
+----------------------------------------+------+-------------+-----------+
¦  оказывающие медицинскую помощь в      ¦      ¦             ¦           ¦
¦  амбулаторных условиях                 ¦  29  ¦             ¦           ¦
+----------------------------------------+------+-------------+-----------+
¦    из них женские консультации         ¦  30  ¦             ¦           ¦
+----------------------------------------+------+-------------+-----------+
¦  оказывающие медицинскую помощь в      ¦      ¦             ¦           ¦
¦  условиях дневных стационаров          ¦  31  ¦             ¦           ¦
+----------------------------------------+------+-------------+-----------+
¦  отделения скорой медицинской помощи   ¦  32  ¦             ¦           ¦
+----------------------------------------+------+-------------+-----------+
¦  фельдшерские и фельдшерско-акушерские ¦      ¦             ¦           ¦
¦  пункты                                ¦  33  ¦             ¦           ¦
+----------------------------------------+------+-------------+-----------+
¦  центры, отделения общей врачебной     ¦      ¦             ¦           ¦
¦  практики (семейной медицины)          ¦  34  ¦             ¦           ¦
+----------------------------------------+------+-------------+-----------+
¦  стационарные отделения медицинской    ¦      ¦             ¦           ¦
¦  реабилитации                          ¦  35  ¦             ¦           ¦
+----------------------------------------+------+-------------+-----------+
¦  отделения медицинской реабилитации    ¦      ¦             ¦           ¦
¦  медицинской организации,              ¦      ¦             ¦           ¦
¦  оказывающей медицинскую помощь в      ¦      ¦             ¦           ¦
¦  амбулаторных условиях                 ¦  36  ¦             ¦           ¦
+----------------------------------------+------+-------------+-----------+
¦  центры здоровья                       ¦  37  ¦             ¦           ¦
-----------------------------------------+------+-------------+------------

Раздел II. Поступление средств ОМС

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦                Наименование показателя                ¦   N  ¦ Величина ¦
¦                                                       ¦строки¦показателя¦
¦                                                       ¦      ¦   (тыс.  ¦
¦                                                       ¦      ¦   руб.)  ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                           1                           ¦   2  ¦     3    ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Остаток средств на начало года                         ¦  01  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Поступило средств за отчетный период - всего (сумма    ¦      ¦          ¦
¦строк 03 + 08 + 12)                                    ¦  02  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦    в том числе:                                       ¦      ¦          ¦
¦  из территориального фонда ОМС - всего (сумма строк   ¦      ¦          ¦
¦  04 + 06 + 07)                                        ¦  03  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦      в том числе:                                     ¦      ¦          ¦
¦    на оплату медицинской помощи                       ¦  04  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦      из них за лечение лиц, застрахованных на         ¦      ¦          ¦
¦      территории других субъектов Российской Федерации ¦  05  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦    штрафы, пени и иные санкции                        ¦  06  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦    прочие поступления                                 ¦  07  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦      из них: выплаты вознаграждений за выполнение     ¦      ¦          ¦
¦              целевых значений доступности и качества  ¦      ¦          ¦
¦              медицинской помощи                       ¦ 07.1 ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦              поощрение за достижение наилучших        ¦      ¦          ¦
¦              показателей деятельности                 ¦ 07.2 ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦  из страховых медицинских организаций (филиалов) -    ¦      ¦          ¦
¦  всего (сумма строк 09 + 10 + 11)                     ¦  08  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦      в том числе:                                     ¦      ¦          ¦
¦    на оплату медицинской помощи                       ¦  09  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦    штрафы, пени и иные санкции                        ¦  10  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦    прочие поступления                                 ¦  11  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦      из них: выплаты вознаграждений за выполнение     ¦      ¦          ¦
¦              целевых значений доступности и качества  ¦      ¦          ¦
¦              медицинской помощи                       ¦ 11.1 ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦              поощрение за достижение наилучших        ¦      ¦          ¦
¦              показателей деятельности                 ¦ 11.2 ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦  из других источников - всего                         ¦  12  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦               из них (расшифровать):                  ¦      ¦          ¦
¦                                                       ¦ 12.1 ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦ 12.2 ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦ 12.3 ¦          ¦
--------------------------------------------------------+------+-----------

Справочно:  поступило  в  отчетном периоде  средств  из  Фонда  социального
страхования Российской Федерации за лечение застрахованных  лиц
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая
на производстве, тыс. руб. ____________ стр. 13

Раздел III. Расходование средств ОМС

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦   Наименование показателя  ¦   N  ¦Израсходовано¦      в том числе:     ¦
¦                            ¦строки¦  средств за +-----------------------+
¦                            ¦      ¦   отчетный  ¦  на оказание  ¦ прочие¦
¦                            ¦      ¦   период -  ¦  медицинской  ¦расходы¦
¦                            ¦      ¦    всего    ¦    помощи в   ¦       ¦
¦                            ¦      ¦             ¦     рамках    ¦       ¦
¦                            ¦      ¦             ¦   реализации  ¦       ¦
¦                            ¦      ¦             ¦территориальной¦       ¦
¦                            ¦      ¦             ¦ программы ОМС ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦              1             ¦   2  ¦      3      ¦       4       ¦   5   ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦Израсходовано средств за    ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦отчетный период - всего     ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦(сумма строк 02 + 06 + 16 + ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦17 + 18)                    ¦  01  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦    в том числе:            ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦  оплата труда и начисления ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦  на выплаты по оплате труда¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦  (сумма строк 03 + 04 + 05)¦  02  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦     в том числе:           ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      заработная плата      ¦  03  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      прочие выплаты        ¦  04  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      начисления на выплаты ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      по оплате труда       ¦  05  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦  оплата работ, услуг       ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦  (сумма строк 07 + 08 +    ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦  09 + 10 + 11 + 12)        ¦  06  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦     в том числе:           ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      услуги связи          ¦  07  ¦             ¦               ¦       ¦
¦      транспортные услуги   ¦  08  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      коммунальные услуги   ¦  09  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      арендная плата за     ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      пользование имуществом¦  10  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      работы, услуги по     ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      содержанию имущества  ¦  11  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      прочие работы, услуги ¦  12  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦        из них:             ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         оплата стоимости   ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         организации питания¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         (при отсутствии    ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         организованного    ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         питания в          ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         медицинской        ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         организации)       ¦  13  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦         оплата стоимости   ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         лабораторных и     ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         инструментальных   ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         исследований,      ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         проводимых в других¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         учреждениях (при   ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         отсутствии в       ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         медицинской        ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         организации        ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         лаборатории и      ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         диагностического   ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         оборудования)      ¦  14  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦         оплата стоимости   ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         диагностических и  ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         (или)              ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         консультативных    ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦         услуг              ¦  15  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦  социальное обеспечение    ¦  16  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦  прочие расходы            ¦  17  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦  поступление               ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦  нефинансовых активов      ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦  (сумма строк 19 + 23 + 24)¦  18  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦    в том числе:            ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦   увеличение стоимости     ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦   основных средств         ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦   (сумма строк 20 + 21 +   ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦   22)                      ¦  19  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦     в том числе:           ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      медицинского          ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      оборудования          ¦  20  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      медицинского          ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      инструментария        ¦  21  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      прочих основных       ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      средств               ¦  22  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦   увеличение стоимости     ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦   нематериальных активов   ¦  23  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦   увеличение стоимости     ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦   материальных запасов     ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦   (сумма строк 25 + 26 +   ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦   27 + 28 + 29 + 30 + 31)  ¦  24  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦     в том числе:           ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      медикаментов и        ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      перевязочных средств  ¦  25  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      медицинского          ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      инструментария        ¦  26  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      продуктов питания     ¦  27  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      реактивов и химикатов,¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      стекла и химпосуды    ¦  28  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      горюче-смазочных      ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      материалов            ¦  29  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      мягкого инвентаря     ¦  30  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦      прочих материальных   ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦      запасов               ¦  31  ¦             ¦               ¦       ¦
+----------------------------+------+-------------+---------------+-------+
¦Остаток средств на конец    ¦      ¦             ¦               ¦       ¦
¦отчетного периода           ¦  32  ¦             ¦       X       ¦   X   ¦
-----------------------------+------+-------------+---------------+--------

Раздел IV. Расходование средств ОМС на оказание медицинской
помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦     Наименование показателя    ¦   N  ¦Всего¦                     в том числе:                     ¦
¦                                ¦строки¦     +------------------------------------------------------+
¦                                ¦      ¦     ¦       в рамках базовой программы ОМС      ¦иные виды ¦
¦                                ¦      ¦     +-------------------------------------------+медицинс- ¦
¦                                ¦      ¦     ¦стацио-¦амбула- ¦амбула-¦медицин-¦скорая   ¦кой помощи¦
¦                                ¦      ¦     ¦нарная ¦торная  ¦торная ¦ская    ¦медицин- ¦и услуг,  ¦
¦                                ¦      ¦     ¦меди-  ¦меди-   ¦стома- ¦помощь в¦ская     ¦не уста-  ¦
¦                                ¦      ¦     ¦цинская¦цинская ¦тологи-¦дневных ¦помощь   ¦новленные ¦
¦                                ¦      ¦     ¦помощь ¦помощь  ¦ческая ¦ста-    ¦(вне     ¦базовой   ¦
¦                                ¦      ¦     ¦       ¦(за     ¦помощь ¦ционарах¦меди-    ¦программой¦
¦                                ¦      ¦     ¦       ¦исключе-¦       ¦всех    ¦цинской  ¦          ¦
¦                                ¦      ¦     ¦       ¦нием    ¦       ¦типов   ¦организа-¦          ¦
¦                                ¦      ¦     ¦       ¦стомато-¦       ¦        ¦ции)     ¦          ¦
¦                                ¦      ¦     ¦       ¦логичес-¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦                                ¦      ¦     ¦       ¦кой)    ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦                1               ¦   2  ¦  3  ¦   4   ¦    5   ¦   6   ¦    7   ¦    8    ¦     9    ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦Израсходовано средств за        ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦отчетный период - всего         ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦(сумма строк 02 + 06 + 16 + 17 +¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦18)                             ¦  01  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦    в том числе:                ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦  оплата труда и начисления на  ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦  выплаты по оплате труда       ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦  (сумма строк 03 + 04 + 05)    ¦  02  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦     в том числе:               ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦      заработная плата          ¦  03  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦      прочие выплаты            ¦  04  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦      начисления на выплаты по  ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦      оплате труда              ¦  05  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦      оплата работ, услуг       ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦      (сумма строк 07 + 08 +    ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦      09 + 10 + 11 + 12)        ¦  06  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦     в том числе:               ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦      услуги связи              ¦  07  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦      транспортные услуги       ¦  08  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦      коммунальные услуги       ¦  09  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦      арендная плата за         ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦      пользование имуществом    ¦  10  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦      работы, услуги по         ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦      содержанию имущества      ¦  11  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦      прочие работы, услуги     ¦  12  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦       из них:                  ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        оплата стоимости        ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        организации питания (при¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        отсутствии              ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        организованного питания ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        в медицинской           ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        организации)            ¦  13  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦        оплата стоимости        ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        лабораторных и          ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        инструментальных        ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        исследований, проводимых¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        в других учреждениях    ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        (при отсутствии в       ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        медицинской             ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        организации лаборатории ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        и диагностического      ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        оборудования)           ¦  14  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦        оплата стоимости        ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        диагностических и (или) ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦        консультативных услуг   ¦  15  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦социальное обеспечение          ¦  16  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦прочие расходы                  ¦  17  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦  поступление нефинансовых      ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦  активов (сумма строк 19 + 23 +¦  18  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦  24)                           ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦     в том числе:               ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦    увеличение стоимости        ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦    основных средств            ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦    (сумма строк 20 + 21 + 22)  ¦  19  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦      в том числе:              ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦       медицинского оборудования¦  20  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦       медицинского             ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦       инструментария           ¦  21  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦       прочих основных средств  ¦  22  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦    увеличение стоимости        ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦    нематериальных активов      ¦  23  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦    увеличение стоимости        ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦    материальных запасов        ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦    (сумма строк 25 + 26 + 27 + ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦    28 + 29 + 30 + 31)          ¦  24  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦      в том числе:              ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦       медикаментов и           ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦       перевязочных средств     ¦  25  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦       медицинского             ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦       инструментария           ¦  26  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦       продуктов питания        ¦  27  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦       реактивов и химикатов,   ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦       стекла и химпосуды       ¦  28  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦       горюче-смазочных         ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦       материалов               ¦  29  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦       мягкого инвентаря        ¦  30  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
+--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+
¦       прочих материальных      ¦      ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
¦       запасов                  ¦  31  ¦     ¦       ¦        ¦       ¦        ¦         ¦          ¦
---------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+-----------

---------------------------------------------------------------------------
линия отрыва (для отчетности,
предоставляемой индивидуальным предпринимателем)

Должностное  лицо,
ответственное     за
предоставление
статистической
информации    (лицо,
уполномоченное
предоставлять
статистическую
информацию  от имени
гражданина,   осуще-
ствляющего  предпри-
нимательскую    дея-
тельность  без обра-
зования юридического
лица)                  _____________   ______________   ___________________
(должность)       (Ф.И.О.)           (подпись)

____________   E-mail: ______   "__" _____ 20__ год
(номер                        (дата составления
контактного                          документа)
телефона)



Источник - Приказ Росстата от 21.06.2013 № 221

 


Акт о причинах не принятых к возмещению по выставленному счету территориальным фондом по месту выдачи полиса ОМСАкт приемки-сдачи прикладного программного обеспечения по учету оказанной медицинской помощи и формированию документации необходимой для участия в реализации Московской областной программы ОМСЕжемесячный отчет о поступлении налоговых платежей и страховых взносов на ОМС в доходы бюджета тфомс Форма № есо-тфомс (месячная)Извещение о прекращении действия (досрочном расторжении) договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС с медицинским учреждениемНаправление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМСОтчет о поступлении и расходовании средств направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи федеральным (территориальным) фондом ОМС учреждением здравоохраненияПриложение к дополнительному соглашению к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМСПриложение к дополнительному соглашению к договору о финансировании ОМСПроект письма в Министерство здравоохранения Московской области с предложением о внесении изменений в приказ мофомс и Министерства здравоохранения Московской области Об утверждении перечня групп и категорий лечебно-профилактических учреждений выполняющих Московскую областную программу ОМС Расчет расходов на коммунальные услуги (КОСГУ 223) территориального фонда ОМССведения о медицинской организации оказавшей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМССведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования Форма № 9-Ф (ОМС) (квартальная)Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями Форма № 14-Ф (ОМС) (квартальная)Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями Форма № 14-Ф (ОМС) (квартальная) Вариант 2Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями Форма № 10 (ОМС) (квартальная)Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС Форма № 14-МЕД (ОМС) (полугодовая)Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС Форма № 14-МЕД (ОМС) (полугодовая) Вариант 2Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации на территории которого выдан полис ОМС Форма № 2-расчеты (квартальная)Сведения территориального фонда обязательного медицинского страхования) (ОМС) для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих гражданУведомление в территориальный фонд ОМС об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинских организацийУведомление в территориальный фонд ОМС об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций