|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Форма 0710006 с. 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование показателя |
Код строки |
За _____ 20__ г. <1> |
За _____ 20__ г. <2> |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| Использовано Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (общая сумма средств на оплату медицинской помощи по счетам медицинских организаций, предъявленным к оплате в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) |
3100 |
( |
|
) |
( |
) |
| Направлено в доход страховой медицинской организации |
3200 |
( |
|
) |
( |
) |
| в том числе: из средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи |
3210 |
( |
|
) |
( |
) |
| в том числе: в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи |
3211 |
( |
|
) |
( |
) |
| в результате проведения медико-экономической экспертизы |
3212 |
( |
|
) |
( |
) |
| в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества |
3213 |
( |
|
) |
( |
) |
| средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи |
3220 |
( |
|
) |
( |
) |
| Прочее использование целевых средств |
3300 |
( |
|
) |
( |
) |
| Всего использовано целевых средств |
3800 |
( |
|
) |
( |
) |
| Возврат целевых средств источнику финансирования |
3900 |
( |
|
) |
( |
) |
| Остаток целевых средств на конец отчетного периода (отчетного года) |
4000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование показателя |
Код строки |
За _____ 20__ г. <1> |
За _____ 20__ г. <2> |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| СПРАВОЧНО: Поступления (доходы) в виде средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию |
5100 |
|
|
| Вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования |
5200 |
|
|
| Поступления (доходы) в виде средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств |
5300 |
|
|
| Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию |
5400 |
|
|
| Штрафы (пени) за невыполнение (ненадлежащее выполнение) условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования |
5500 |
|
|
| в том числе: за использование целевых средств не по целевому назначению |
5510 |
|
|
| за нарушение сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных |
5520 |
|
|
| иные штрафные санкции |
5590 |
|
|
| Штрафы (пени) за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию |
5600 |
|
|
| Авансы, выданные медицинским организациям на оплату медицинской помощи (сумма дебиторской задолженности медицинских организаций на конец отчетного периода) |
6000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель |
|
|
|
Главный бухгалтер |
|
|
|
| |
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| "__" ______________ 20__ г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Примечания: |
|
|
| <1> Указывается отчетный период. |
|
|
| <2> Указывается период предыдущего года, аналогичный отчетному периоду. |
|
|