Заявка на подключение к государственной информационной системе ОМС

от

N

Наименование организации

ИНН

КПП

ОГРН

Код организации в соответствии с реестром участников бюджетного процесса, а также юридических лиц, нс являющихся участниками бюджетного процесса (При наличии)

Реестровый номер медицинской организации в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Должность

(Руководитель)

ФИО

СНИЛС

Контактный телефон

Доб. номер

Адрес электронной почты

Руководитель организации /

Уполномоченное лицо организации

(подпись)

(расшифровка подписи)