|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код по ОКЕИ: единица - 642 |
| Наименование показателя |
N строки |
Заключившие договор о финансовом обеспечении ОМС |
| 1 |
2 |
3 |
| Число страховых медицинских организаций, на конец отчетного периода |
01 |
|
| Число филиалов страховых медицинских организаций, на конец отчетного периода |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Поступление и расходование средств ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком) |
| Наименование показателя |
N строки |
Величина показателя (тыс. рублей) |
| 1 |
2 |
3 |
| Остаток средств ОМС на начало года |
03 |
|
| Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 05+06+07+08+09+10+11) |
04 |
|
| в том числе: |
|
|
| средства, поступившие из территориального фонда ОМС для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС |
05 |
|
| из них из остатка целевых средств предыдущего года |
05.1 |
|
| средства, предназначенные на ведение дела по ОМС, поступившие из территориального фонда ОМС |
06 |
|
| средства нормированного страхового запаса, предоставленные территориальным фондом ОМС при недостатке целевых средств для оплаты медицинской помощи |
07 |
|
| штрафы, санкции, возмещение ущерба - всего (сумма строк 08.1+08.2+08.3) |
08 |
|
| в том числе: |
|
|
| взысканные с территориального фонда ОМС |
08.1 |
|
| взысканные с медицинских организаций |
08.2 |
|
| из них за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества |
08.2.1 |
|
| взысканные с юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц |
08.3 |
|
| из них средства, поступившие сверх сумм, израсходованных на оплату медицинской помощи |
08.3.1 |
|
| средства, поступившие из территориального фонда ОМС в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии страховой медицинской организацией годового объема средств ОМС |
09 |
|
| средства вознаграждения СМО за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС, на выплаты вознаграждений медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи, поощрения за достижение наилучших показателей деятельности, всего (сумма строк 10.1+10.2) |
10 |
|
| в том числе: |
|
|
| средства вознаграждения страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС, средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности |
10.1 |
|
| из них средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности |
10.1.1. |
|
| средства на выплаты вознаграждений медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи, средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности |
10.2 |
|
| из них средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности |
10.2.1. |
|
| прочие поступления - всего (сумма строк 11.1+11.2+11.3+11.4) |
11 |
|
| в том числе: |
|
|
| возврат средств ОМС медицинскими организациями |
11.1 |
|
| |
11.2 |
|
| |
11.3 |
|
| |
11.4 |
|
| Израсходовано средств ОМС за отчетный период - всего (сумма строк 13+14+15) |
12 |
|
| в том числе: |
|
|
| на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи |
13 |
|
| на формирование собственных средств в сфере ОМС (сумма строк 14.1+14.2+14.3+14.4+14.5+14.6+14.7+14.8+14.9) |
14 |
|
| в том числе за счет: |
|
|
| средств, предназначенных на ведение дела по ОМС |
14.1 |
|
| средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи |
14.2 |
|
| средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы |
14.3 |
|
| средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества |
14.4 |
|
| средств, образовавшихся в результате экономии годового объема средств ОМС |
14.5 |
|
| средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС, поощрения за достижение наилучших показателей деятельности |
14.6 |
|
| средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи |
14.7 |
|
| |
14.8 |
|
| |
14.9 |
|
| прочие расходы - всего (сумма строк 15.1+15.2+15.3+15.4+15.5) |
15 |
|
| в том числе: |
|
|
| перечислено в медицинские организации средств на выплаты вознаграждений за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи |
15.1 |
|
| поощрений за достижение наилучших показателей деятельности |
15.2 |
|
| |
15.3 |
|
| |
15.4 |
|
| |
15.5 |
|
| Возврат целевых средств в территориальный фонд ОМС |
16 |
|
| Остаток средств ОМС на конец отчетного периода (стр.03 + стр.04 - (стр.12 + стр.16)) |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Справочно: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком) |
| Наименование показателя |
N строки |
Величина показателя (тыс. руб.) |
| 1 |
2 |
3 |
| Средства, образовавшиеся у страховой медицинской организации в результате выявления сумм, необоснованно предъявленных медицинскими организациями к оплате - всего (сумма строк 18.1+18.2+18.3) |
18 |
|
| в том числе выявленные в результате проведения: |
|
|
| медико-экономического контроля |
18.1 |
|
| экспертизы качества медицинской помощи |
18.2 |
|
| медико-экономической экспертизы |
18.3 |
|
| Выплачено штрафов, пеней за нарушение условий договора - всего |
|
|
| (сумма строк 19.1+19.2) |
19 |
|
| в том числе: |
|
|
| территориальному фонду обязательного медицинского страхования |
19.1 |
|
| медицинским организациям |
19.2 |
|
| Восстановлено средств ОМС по оплате лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве |
20 |
|
| Восстановлено средств ОМС, использованных СМО не по целевому назначению |
21 |
|
| Направлено в медицинские организации авансов, не подтвержденных на конец отчетного периода счетами медицинских организаций на оплату медицинской помощи |
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E-mail: |
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(номер контактного телефона) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата составления документа) |