Медицинское освидетельствование | часть 1


Заявление о медицинском освидетельствовании авиационного персонала экспериментальной авиации

 

Приложение N 6 к Правилам "Врачебно-летная экспертиза авиационного персонала экспериментальной авиации (ФАП ВЛЭ ЭА - 2003)"

(образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________
2. Домашний адрес ____________________________________________
__________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________ пол ______________________
4. Место работы ______________________________________________
5. Занимаемая должность ______________________________________
__________________________________________________________________
(летному составу необходимо указать
тип воздушного судна)
6. Общее летное время ___ ч, в том числе за последний год __ ч
7. Длительность работы по данной профессии _______________ лет
8. Дата  предыдущего  освидетельствования  во  врачебно-летной
экспертной комиссии экспериментальной авиации ____________________
9. Медицинское   экспертное   заключение    о    годности    к
профессиональной деятельности ____________________________________
10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:
1) случаи  отстранения  от  профессиональной  деятельности  по
состоянию здоровья (нужное подчеркнуть): нет, да _________________
(указать даты
отстранения)
2) факты    употребления    лекарственных    средств   (нужное
подчеркнуть): нет, да ____________________________________________
(указать наименование лекарства, причину
и цель его употребления)
3) факты  обращения  за медицинской помощью:  нет,  да (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________
(указать специальность врача, причину
обращения к нему)

Оборотная сторона

МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ
ЗА ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ МЕЖКОМИССИОННЫЙ ПЕРИОД

(Заполняется авиационным персоналом ЭА
путем подчеркивания слов "Да" или "Нет".
При необходимости подробное изложение ответа делается
в графе "Примечание")

Примечание

1. Наличие частых или сильных головных болей     Да    Нет
2. Были ли приступы головокружения или случаи    Да    Нет
обморока
3. Аллергическая реакция (на какой аллерген?)    Да    Нет
4. Зрительные нарушения или иллюзии              Да    Нет
5. Нарушения сердечной деятельности              Да    Нет
6. Потеря сознания по любой причине              Да    Нет
7. Расстройства со стороны органов слуха         Да    Нет
8. Повышение или понижение артериального         Да    Нет
давления
9. Расстройства функции желудка или кишечника    Да    Нет
10. Расстройства функции мочевыделения           Да    Нет
11. Нервные расстройства любого типа             Да    Нет
12. Расстройства других органов и систем         Да    Нет

Я, __________________________________________, свидетельствую,
(фамилия, имя, отчество
освидетельствуемого)
что все   данные  и  ответы,  изложенные  в  настоящем  заявлении,
являются достоверными и полными в пределах моей осведомленности  и
могут     быть     основанием    для    проведения    медицинского
освидетельствования   и   вынесения    медицинского    экспертного
заключения  врачебно-летной экспертной комиссией экспериментальной
авиации.
______________________
(личная подпись)
"__" _____________ 20__ г.



Источник - Приказ Росавиакосмоса от 24.06.2003 № 80

 

Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

 

Приложение N 2 к Приказу МВД России от 4 августа 2008 г. N 676
(форма)

ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________
(место составления)

Я, _______________________________________________________________________,
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего
протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)
-------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
работающий(ая) ____________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________
государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12
Кодекса   Российской   Федерации    об   административных   правонарушениях
"__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения
медицинского   освидетельствования   на   состояние   опьянения при наличии
признаков опьянения _______________________________________________________
(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,
___________________________________________________________________________
неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных
покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)

Основание для направления на   медицинское освидетельствование на состояние
опьянения (нужное подчеркнуть):
1.  Отказ  от   прохождения   освидетельствования на состояние алкогольного
опьянения.
2.   Несогласие   с   результатами   освидетельствования    на    состояние
алкогольного опьянения.
3.  Наличие  достаточных оснований полагать, что   водитель   транспортного
средства   находится  в  состоянии  опьянения  и  отрицательном  результате
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________
(согласен/отказываюсь)   (подпись)

Понятые:
1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________ тел. _______________________________
Подпись ___________________
2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________ тел. _______________________________
Подпись ___________________

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
___________________________________________
(подпись лица, направляемого на медицинское
освидетельствование)

Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________



Источник - Приказ МВД РФ от 04.08.2008 № 676

 

Направление на медицинское освидетельствование для определения состояния здоровья и годности к службе в органах внутренних дел (рекомендуемый образец)

 

Приложение N 2 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)

Угловой штамп
органа внутренних дел
(воинской части)

НАПРАВЛЕНИЕ N ________
на медицинское освидетельствование

В ________________ военно-врачебную комиссию ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование)

1. Прошу освидетельствовать _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество,
год рождения)
для определения по состоянию здоровья:

1.1.  Годности  к  службе  в  органах внутренних  дел  (военной  службе  по
контракту  во внутренних войсках) в связи с поступлением на службу в органы
внутренних дел (военную службу по контракту) на ___________________________
(должность,
___________________________________________________________________________
наименование подразделения и группа предназначения)
___________________________________________________________________________

1.2. Годности к поступлению в _____________________________________________
(наименование образовательного учреждения,
___________________________________________________________________________
его факультет (группа предназначения) или военно-учебного заведения,
его факультет)

1.3. Годности к службе, военной службе в __________________________________
(должность, наименование
___________________________________________________________________________
подразделения и вида деятельности, группа предназначения, номер
войсковой части)

1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением ______________
(выслуга лет,
___________________________________________________________________________
причина увольнения, время военной службы во внутренних войсках и других
войсках, органах внутренних дел)

1.5. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в условиях
___________________________________________________________________________
(указать местности, упомянутые в подпунктах 23.1.4.1, 23.1.4.2 настоящей
___________________________________________________________________________
Инструкции, либо иностранное государство)

1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

1.7. ______________________________________________________________________
(указать иную цель освидетельствования)

2. Основание ______________________________________________________________
(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании)
___________________________________________________________________________

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ________________________
___________________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК _____________________________________
(наименование комиссии)
проводилось _______________________________________________________________
(число, месяц, год)

5.  Поступил  на  службу  в  органы  внутренних  дел  (призван  на  военную
службу, поступил на военную службу по контракту) __________________________
(число, месяц, год,
___________________________________________________________________________
для военнослужащих - какой призывной комиссией призван)

6. Контракт заключен до ___________________________________________________
(число, месяц, год)

7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в ___________________
(кадровый
___________________________________________________________________________
аппарат, орган внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес)

Начальник
Командир ________________________________
(специальное, воинское звание,
подпись, инициал имени, фамилия)

Телефон __________________

М.П.

"__" ___________ 20__ г.



Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)

 

Жалоба подозреваемого (или обвиняемого) прокурору о признании незаконным решения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в месте содержания под стражей, об отказе в проведении медицинского освидетельствования

 


Прокурору _________________________________
(Ф.И.О., наименование органа прокуратуры)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Жалоба
о признании незаконным решения
об отказе в проведении
медицинского освидетельствования

_______________________________ является подозреваемым (или обвиняемым)
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
по уголовному делу N___, возбужденному "___"____ ____ г. __________________
(наименование следственного органа)
по ч. __ ст. ___ Уголовного кодекса Российской Федерации. "___"____ ____ г.
на основании Постановления ________________________________________ суда от
"___"________ ____ г. N ___ _______________________________________________
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
был заключен под стражу в ________________________________________________.
(наименование места содержания под стражей)
При поступлении в _____________________________________________________
(наименование места содержания под стражей)
__________________________________________ был осмотрен и на него заполнена
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
Медицинская карта амбулаторного больного N ______. Телесные повреждения при
осмотре медицинским работником (врачом, фельдшером) выявлены не были.
В результате противоправных действий __________________________________
(Ф.И.О. лиц)
"___"________ ____ г. в ___ часов при следующих обстоятельствах: __________
____________________________ были причинены телесные повреждения, а именно:
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
__________________________________________________________________________.
__________________________________________ обратился за медицинской помощью
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
к ________________________, но по мотивам _________________________________
(Ф.И.О. лиц)
в оказании медицинской помощи ______________________________ было отказано.
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
"___"________ ____ г. _____________________________________ обратился к
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
__________________________________ с Ходатайством о проведении медицинского
(Ф.И.О. лиц)
освидетельствования в _____________________________________________________
(наименование медицинской организации)
с участием специалистов ___________________________________________. Однако
(специальности врачей)
"___"________ ____ г. _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность лица, наименование медицинской организации)
было принято Решение N ___ об отказе ______________________________________
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
в медицинском освидетельствовании с указанием следующих оснований: ________
_____________________________________________________________________.
___________________________ считает Решение от "___"_____ ____ г. N ___
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
об отказе в медицинском  освидетельствовании   незаконным,  поскольку   оно
противоречит ст. ____________ Федерального закона от 15.07.1995 N 103-ФЗ "О
содержании под    стражей    подозреваемых    и    обвиняемых  в совершении
преступлений" (и (или) указать иной нормативный правовой акт)  и   нарушает
права и законные интересы ______________________________________, а именно:
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
_____________________________________, что подтверждается _________________
___________________________________________.
Согласно ч. 3 ст. 24 Федерального закона от 15.07.1995 N 103-ФЗ "О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений" в случае получения подозреваемым или обвиняемым телесных повреждений его медицинское освидетельствование проводится безотлагательно медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в месте содержания под стражей. Результаты медицинского освидетельствования фиксируются в установленном порядке и сообщаются подозреваемому или обвиняемому. По просьбе подозреваемых или обвиняемых либо их защитников им выдается копия заключения о медицинском освидетельствовании. По решению начальника места содержания под стражей либо лица или органа, в производстве которых находится уголовное дело, или по ходатайству подозреваемого или обвиняемого либо его защитника медицинское освидетельствование проводится медицинскими работниками иных медицинских организаций. Отказ в проведении такого освидетельствования может быть обжалован прокурору либо в суд.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 3 ст. 24 Федерального закона от 15.07.1995 N 103-ФЗ "О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений", прошу:

1. Принять   меры   прокурорского   реагирования в отношении незаконных
действий ___________________________________________________________.
(Ф.И.О. лиц)
2. Признать незаконным Решение ________________________________________
(Ф.И.О., должность лица, наименование медицинской организации)
от "___"_____ ___ г. N _ об отказе в медицинском освидетельствовании.
3. Обязать ___________________________________________________ провести
(Ф.И.О., должность лица, наименование медицинской организации)
медицинское освидетельствование ______________________________ на основании
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
Ходатайства от "___"________ ____ г.

Приложения:
1. Копия Ходатайства от "___"________ ____ г. о проведении медицинского освидетельствования.
2. Копия Решения от "___"________ ____ г. N ___ об отказе в проведении медицинского освидетельствования.
3. Документы, подтверждающие нарушение прав и законных интересов заявителя.
4. Копия ордера адвоката от "___"________ ____ г. N ___ (если жалоба подписывается защитником заявителя).
5. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Заявитель (защитник):
___________________
(подпись)
 

 



Всё содержимое группы, документы разбиты постанично

Акт медицинского освидетельствования в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста РоссииАкт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войскАкт медицинского освидетельствования гражданина поступающего на службу в органы наркоконтроля сотрудников и членов их семейАкт медицинского освидетельствования для определения состояния здоровья и годности к службе (военной службе) в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (рекомендуемый образец)Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьяненияАкт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица которое управляет транспортным средством Учетная форма № 307 у-05Акт о результатах инспекционной проверки за медицинским освидетельствованием детей передаваемых на воспитание в семью международное усыновлениеЖалоба подозреваемого (или обвиняемого) прокурору о признании незаконным решения медицинской организации оказывающей медицинскую помощь в месте содержания под стражей об отказе в проведении медицинского освидетельствованияЖурнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц которые управляют транспортными средствами Форма № 304 уЖурнал регистрации медицинских освидетельствований несовершеннолетних на наличие или отсутствие у них заболеваний препятствующих их содержанию и обучению в специальном учебно-воспитательном учреждении закрытого типа органа управления образованиемЖурнал регистрации медицинских освидетельствований подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражуЗаключение специальной медицинской комиссии о медицинском освидетельствовании осужденного(ой) Форма № 035-1 У-ИЗаключительный акт по результатам медицинского освидетельствования авиационного персоналаЗаявка на проведение сертификации юридических лиц осуществляющих медицинское освидетельствование авиационного персоналаЗаявление законного представителя несовершеннолетнего о согласии на проведение медицинского освидетельствования несовершеннолетнегоЗаявление несовершеннолетнего о согласии на проведение медицинского освидетельствованияЗаявление о медицинском освидетельствовании авиационного персонала экспериментальной авиацииЗаявление о медицинском освидетельствовании кандидата на получение медицинского заключения (для авиационного персонала)Заявление о согласии гражданина (или его законного представителя) на медицинское освидетельствованиеЗаявление подозреваемого (или обвиняемого) в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения медицинской организации оказывающей медицинскую помощь в месте содержания под стражей об отказе в проведении медицинского освидетельствованияЗаявление подозреваемого (или обвиняемого) о выдаче медицинской организацией оказывающей медицинскую помощь в месте содержания под стражей копии заключения о медицинском освидетельствованииКарта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиацииКарта медицинского освидетельствования гражданина подлежащего призыву на военную службуКарта медицинского освидетельствования гражданина поступающего в училище военно-учебное заведение Вооруженных Сил Российской ФедерацииКарта медицинского освидетельствования гражданина поступающего на военную службу по контракту в Вооруженные Силы Российской Федерации