Направление на медицинское освидетельствование для определения состояния здоровья и годности к службе

Направление на медицинское освидетельствование для определения состояния здоровья и годности к службе в органах внутренних дел (рекомендуемый образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

    Угловой штамп

органа внутренних дел

(воинской части)

                        НАПРАВЛЕНИЕ N ________

                  на медицинское освидетельствование

В ________________ военно-врачебную комиссию ______________________________

___________________________________________________________________________

                            (наименование)

. Прошу освидетельствовать _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(специальное или воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество,

                             год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

.1.  Годности  к  службе  в  органах внутренних  дел  (военной  службе  по

контракту  во внутренних войсках) в связи с поступлением на службу в органы

внутренних дел (военную службу по контракту) на ___________________________

                                                     (должность,

___________________________________________________________________________

          наименование подразделения и группа предназначения)

___________________________________________________________________________

.2. Годности к поступлению в _____________________________________________

                              (наименование образовательного учреждения,

___________________________________________________________________________

его факультет (группа предназначения) или военно-учебного заведения,

                            его факультет)

.3. Годности к службе, военной службе в __________________________________

                                            (должность, наименование

___________________________________________________________________________

    подразделения и вида деятельности, группа предназначения, номер

                           войсковой части)

.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением ______________

                                                           (выслуга лет,

___________________________________________________________________________

причина увольнения, время военной службы во внутренних войсках и других

                   войсках, органах внутренних дел)

.5. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в условиях

___________________________________________________________________________

(указать местности, упомянутые в подпунктах 23.1.4.1, 23.1.4.2 настоящей

___________________________________________________________________________

               Инструкции, либо иностранное государство)

.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

.7. ______________________________________________________________________

                     (указать иную цель освидетельствования)

. Основание ______________________________________________________________

              (должностное лицо, дата решения об освидетельствовании)

___________________________________________________________________________

. При освидетельствовании прошу обратить внимание ________________________

___________________________________________________________________________

. Предыдущее освидетельствование ВВК _____________________________________

                                           (наименование комиссии)

проводилось _______________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

.  Поступил  на  службу  в  органы  внутренних  дел  (призван  на  военную

службу, поступил на военную службу по контракту) __________________________

                                                  (число, месяц, год,

___________________________________________________________________________

        для военнослужащих - какой призывной комиссией призван)

. Контракт заключен до ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в ___________________

                                                           (кадровый

___________________________________________________________________________

    аппарат, орган внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес)

                                Начальник

                                Командир ________________________________

                                          (специальное, воинское звание,

                                         подпись, инициал имени, фамилия)

                                Телефон __________________

      М.П.

"__" ___________ 20__ г.