protokol-o-napravlenii-na-meditsinskoe-osvidetelstvovanie
Приложение N 2
к Приказу МВД России
от 4 августа 2008 г. N 676
(форма)
ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ
"__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________
(место составления)
Я, _______________________________________________________________________,
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего
протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
работающий(ая) ____________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________
государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
"__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения
медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии
признаков опьянения _______________________________________________________
(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,
___________________________________________________________________________
неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных
покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)
Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние
опьянения (нужное подчеркнуть):
1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного
опьянения.
2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние
алкогольного опьянения.
3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного
средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________
(согласен/отказываюсь) (подпись)
Понятые:
1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________ тел. _______________________________
Подпись ___________________
2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________ тел. _______________________________
Подпись ___________________
Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
___________________________________________
(подпись лица, направляемого на медицинское
освидетельствование)
Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________