Приложение N 2

к Инструкции о порядке

проведения военно-врачебной

экспертизы в органах

внутренних дел

Российской Федерации

и внутренних войсках

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

Наименование органа

   внутренних дел,

номер войсковой части

                       НАПРАВЛЕНИЕ N ______

                НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

В ____________ военно-врачебную комиссию _________________________

__________________________________________________________________

                          (наименование)

1. Прошу освидетельствовать ______________________________________

                              (специальное или воинское звание,

__________________________________________________________________

         должность, фамилия, имя, отчество, год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе  в органах внутренних  дел,  военной службе

во  внутренних  войсках;  при  поступлении  на  службу,  в  органы

внутренних дел, военную службу по контракту на ___________________

__________________________________________________________________

            (должность, наименование подразделения

__________________________________________________________________

                   и группа предназначения)

1.2. Годности к поступлению в ____________________________________

                                 (наименование образовательного

                                 учреждения или военно-учебного

                                    заведения, его факультет)

1.3. Годности к службе, военной службе в _________________________

                                               (должность,

__________________________________________________________________

     наименование подразделения и вида деятельности или группа

               предназначения, номер войсковой части)

1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением _____

__________________________________________________________________

    (выслуга лет, причина увольнения, время военной службы во

   внутренних войсках и других войсках, органах внутренних дел)

1.5. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в

условиях _________________________________________________________

           (местность Российской Федерации, район, подвергшийся

              радиоактивному загрязнению вследствие аварии на

            Чернобыльской АЭС, или характер климата зарубежной

                                страны)

1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

1.7. _____________________________________________________________

                (указать иную цель освидетельствования)

2. Основание _____________________________________________________

                     (должностное лицо, дата решения об

              освидетельствовании сотрудника или военнослужащего)

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание _______________

__________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК ____________________________

                                        (наименование комиссии)

проводилось ______________________________________________________

                          (число, месяц, год)

5. Поступил на службу в органы внутренних дел (призван на  военную

службу, поступил на военную службу по контракту) _________________

__________________________________________________________________

     (число, месяц, год, для военнослужащих - какой призывной

                        комиссией призван)

6. Контракт заключен до __________________________________________

                                   (число, месяц, год)

7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в __________

__________________________________________________________________

     (кадровый аппарат, орган внутренних дел, воинская часть,

                         почтовый адрес)

                             Начальник

                             Командир ____________________________

                                         (специальное, воинское

                                        звание, подпись, инициал

                                             имени, фамилия)

                                   телефон N _______________

    М.П.

"__" _____________ 200_ г.