Направление на медицинское освидетельствование для определения состояния здоровья и годности к службе в органах внутренних дел (рекомендуемый образец)

Приложение N 2 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)

Угловой штамп
органа внутренних дел
(воинской части)

НАПРАВЛЕНИЕ N ________
на медицинское освидетельствование

В ________________ военно-врачебную комиссию ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование)

1. Прошу освидетельствовать _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество,
год рождения)
для определения по состоянию здоровья:

1.1.  Годности  к  службе  в  органах внутренних  дел  (военной  службе  по
контракту  во внутренних войсках) в связи с поступлением на службу в органы
внутренних дел (военную службу по контракту) на ___________________________
(должность,
___________________________________________________________________________
наименование подразделения и группа предназначения)
___________________________________________________________________________

1.2. Годности к поступлению в _____________________________________________
(наименование образовательного учреждения,
___________________________________________________________________________
его факультет (группа предназначения) или военно-учебного заведения,
его факультет)

1.3. Годности к службе, военной службе в __________________________________
(должность, наименование
___________________________________________________________________________
подразделения и вида деятельности, группа предназначения, номер
войсковой части)

1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением ______________
(выслуга лет,
___________________________________________________________________________
причина увольнения, время военной службы во внутренних войсках и других
войсках, органах внутренних дел)

1.5. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в условиях
___________________________________________________________________________
(указать местности, упомянутые в подпунктах 23.1.4.1, 23.1.4.2 настоящей
___________________________________________________________________________
Инструкции, либо иностранное государство)

1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

1.7. ______________________________________________________________________
(указать иную цель освидетельствования)

2. Основание ______________________________________________________________
(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании)
___________________________________________________________________________

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ________________________
___________________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК _____________________________________
(наименование комиссии)
проводилось _______________________________________________________________
(число, месяц, год)

5.  Поступил  на  службу  в  органы  внутренних  дел  (призван  на  военную
службу, поступил на военную службу по контракту) __________________________
(число, месяц, год,
___________________________________________________________________________
для военнослужащих - какой призывной комиссией призван)

6. Контракт заключен до ___________________________________________________
(число, месяц, год)

7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в ___________________
(кадровый
___________________________________________________________________________
аппарат, орган внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес)

Начальник
Командир ________________________________
(специальное, воинское звание,
подпись, инициал имени, фамилия)

Телефон __________________

М.П.

"__" ___________ 20__ г.



Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)