|
(ф.и.о., должность лица или наименование органа, выдавшего направление)
|
|
|
Направляет на медицинское освидетельствование на предмет наличия (отсутствия) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 года N 3 "О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 4, ст.608) направляется
|
|
(ф.и.о. подозреваемого (обвиняемого) в родительном падеже)
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г. рождения, подозреваемого (обвиняемого)* в совершении
|
преступления, предусмотренного статьей (статьями)*
|
|
Уголовного кодекса Российской Федерации, содержащегося под стражей в
|
|
|
|
(наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)
|
Основанием для направления является*: письменное заявление
|
|
|
(сведения о лице, подавшем письменное заявление)
|
ходатайство руководителя
|
|
|
(наименование и адрес медицинского подразделения места содержания под стражей или лечебно-профилактического учреждения уголовно-исполнительной системы)
|
К направлению прилагаются медицинские документы подозреваемого (обвиняемого)*:
|
|
(перечень медицинских документов)
|
|
|
|
|
|
|
М.П. (место гербовой печати)
|
|