Направление на медицинское освидетельствование граждан, поступающих на службу в органы наркоконтроля, сотрудников и членов их семей
Приложение 2 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1 (в ред. Приказа ФСКН России от 14.05.2013 N 196)
Угловой штамп
кадрового подразделения
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование
В _________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Прошу освидетельствовать __________________________________________________
(специальное звание, Ф.И.О. (полностью),
год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1. Годности к службе в органах наркоконтроля при поступлении на службу
(указать должность, подразделение и вид деятельности или графу Расписания
---------------------------------------------------------------------------
болезней).
---------
1.1. Годности к поступлению граждан в образовательное учреждение высшего
профессионального образования ФСКН России для обучения по очной форме
(указать наименование образовательного учреждения, факультет, вид
деятельности или графу Расписания болезней).
2. Годности к дальнейшей службе в органах наркоконтроля (указать должность,
-------------------
подразделение и вид деятельности).
----------------------------------
2.1. Годности к поступлению сотрудников в образовательное учреждение
высшего профессионального образования ФСКН России для обучения по очной
(заочной) форме (указать наименование образовательного учреждения, форму
обучения, факультет, вид деятельности или графу Расписания болезней).
3. Годности к службе в органах наркоконтроля в связи с увольнением.
4. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях (указать
--------
местность Российской Федерации, район, подвергшийся радиоактивному
---------------------------------------------------------------------------
загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, или зарубежную
---------------------------------------------------------------------------
страну и характер климата).
---------------------------
5. Для определения степени тяжести травмы.
6. При освидетельствовании прошу обратить внимание на _____________________
предыдущее освидетельствование ВВК ________________________________________
(наименование комиссии)
проводилось _______________________________________________________________
(число, месяц, год)
7. Основание ______________________________________________________________
(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании
сотрудника)
Заключение прошу направить в (указать кадровое подразделение, номер
--------------------------------------
служебного телефона).
---------------------
Начальник кадрового подразделения
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)