ГОСТ Р 56880—2016
Приложение Л
(рекомендуемое)
Форма акта обследования газопровода (участка газопровода)
Срок хранения:
постоянно
наименование эксплуатационной организации
Акт No____
обследования газопровода (участка газопровода)
В связи с нарушением условий производства работ
наименование и номер акта
а охранных зонах сети газораспределения (в связи с нарушением условии производства работ)
выполнено обследование технического состояния газопровода (участка газопровода) по адресу:
Характеристики газопровода:
Давление: _________________________________________________________________________
Диаметр: __________________________________________________________________________
Материал:_________________________________________________________________________
Способ прокладки: _________________________________________________________________
Пикет трассы или километр:_________________________________________________________
В ходе обследования былоустановлено:____________________________________________
характер повреждений
Акт составил:
должность, инициалы, фамилия
Акт получил:
«
___
* ______________20
___
г.
личная подпись
М.П.
__________________в____»______________20
___
г.
должность, инициалы, фамилияличная подпись
18