Приложение К
(рекомендуемое)
ГОСТ Р 56880—2016
Форма акта на приостановку работ в охранных зонах сети газораспределения
Срок хранения:
постоянно
Акт
на приостановку работ в охранных зонах сети газораспределения
При проведении работ еохранных зонах сети газораспределения лоадресу:__________________
адрес производства работ, наименование газопровода, давление, диаметр, материал.
способ прохладен, километр или пикет трассы
производитель работ, адрес, телефон
Выпи совершены следующие нарушения:
№ п.’пОписание нарушенийСроки устранения нарушений
Всвязи сэтим____________
наименование эксплуатационной организации
приостанавливаетработы
характеристика работ
до устранения выявленных нарушений.
О принятых мерах прошу сообщить до: «
_____
»
_____________________20___ г.
Для продолжения работ необходимо получить письменное разрешение эксплуатационной организации на прове-
дение/возобновление (нужное подчеркнуть) работ в охранных зонах сети газораспределения по адресу:
наименование эксплуатационной организации, адрес, телефон
Акт составил:
должность, инициалы, фамилия
к
*
.20
___
Г.
личная подпись
Акт получил.
должность, инициалы, фамилия
к.
а
личная подпись
МП.
.20
___
Г.
17