Приложение Ж
(рекомендуемое)
ГОСТ Р 56880—2016
Форма разрешения на проведение работ в охранных зонах сети газораспределения
Срок хранения:
постоянно
наименование эксплуатационной организации
УТВЕРЖДАЮ
должность, инициалы, фамилия
личная подпись
«
___
» ______________ 20
Г.
Разрешение N&
____
на проведение работ в охранных зонах сети газораспределения
Местопроизводства работ
наименование газопровода, давление, диаметр, материал.
способ прокладки, километр или пикет трассы
Начало работ________________________ч _____________________ мин «____
»
_________________20___ г.
Окончание работ____________________ ч _____________________ мин «____»_________________20___ г.
Организация — заказчик работ (физическое лицо)__________________________________________________
наименование, адрес, телефон (фамилия.
инициалы, паспортные данные)
Организация — проиэводительработ(физическоелицо)
наименование, адрес, телефон (фамилия.
инициалы, паспортные данные)
Руководитель работ
должность, инициалы, фамилия
Выполняемые работы:
Nt
Наименование и этапы вы
ni’nполнения работ
Исполнитель (должность,
инициалы, фамилия)
Время и дата
начала работ
Время и дата окончания
работ
Характеропасных производственных факторов
Меры безопасности при производстве работ (указать усповия, при которых будет произведена работа; конкретные
меры предосторожности: инструкции, которыми необходимо руководствоваться)
13