ГОСТ Р 56880—2016
Приложение Г
(рекомендуемое)
Форма акта на временную приостановку работ в охранных зонах сети газораспределения
Срок хранения:
постоянно
наименование эксплуатационной организации
Акт
на временную приостановку работ
в охранных зонах сети газораспределения
Дляобеспечения безопасности проведения ремонтных работ на участке газопровода
адрес, наименование газопровода, давление, диаметр, материал.
способ прокладки, киломотр или пикет трассы
временно приостановить все виды деятельности в зоне прохождения газопровода и а пределах границ охранных
зон сети газораспределения доокончания ремонтных работ по адресу:__________________________________________
Причина остановки работ:
Срок остановки работ:
с ______________________ч ______________________мин к
______
* ________________________20_
д о ____________________ ч ______________________мин
и
______
» ________________________20_
__________________ I__о
Акт выдал:
________________________________________________
должность, инициалы, фамилия
личная подпись
должность, инициалы, фамилияличная подпись
20
___
г.
М . П .
Акт получил:
__________________________________________ ________________ «__»
20
___
г.
10