iskovoe-zayavlenie
В ____________________ районный суд
Истец: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес: _______________________________________
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ____________________.
Ответчик: ____________________________________
(наименование)
адрес: _______________________________________
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ____________________.
Цена иска __________ рублей
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного жизни (или здоровью)
пациента, участвовавшего в клиническом исследовании
лекарственного препарата для медицинского применения,
а также морального вреда
В период с "__"________ ___ г. по "__"________ ___г. истец (или умерший
пациент) в качестве пациента участвовал в клиническом исследовании
лекарственного препарата для медицинского применения ______________________
___________________________________________________________________________
(название лекарственного препарата, включая международное непатентованное
__________________________________________________________________________,
название, научное название на латинском языке, химическое и торговое
_____________ в форме ______________________ в ____________________________
наименования) (лекарственная форма) (полное наименование,
_______________________________________________________, что подтверждается
ИНН организации - исследователя лекарственного средства)
________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
________________________________ (организация, получившая разрешение на
проведение клинических исследований) и ____________________ (страховщик) в
соответствии с ч. 1 ст. 44 ФЗ "Об обращении лекарственных средств" был
заключен договор страхования жизни и здоровья истца (умершего пациента), в
соответствии с которым ________________________________.
В результате исследований истцу (или: фамилия, инициалы умершего) был
причинен вред, выразившийся в ухудшении здоровья, повлекшем за собой
установление инвалидности I (II, III) группы (не повлекшем за собой
установления инвалидности или повлекшем смерть пациента), что
подтверждается справкой (свидетельством) N __ от "__"________ ___ г.,
выданной __________________________________.
(орган, организация или комиссия)
В соответствии с ч. 3 ст. 44 ФЗ "Об обращении лекарственных средств"
страховым случаем по договору обязательного страхования является смерть
пациента или ухудшение его здоровья, в том числе влекущее за собой
установление инвалидности, вследствие участия в клинических исследованиях
лекарственного препарата и при наличии причинно-следственной связи между
наступившими событиями и приемом лекарственного препарата.
По договору страхования от "__"________ ___ г. N __ истцу начислено и
выплачено ______ рублей компенсации. Вместе с тем в соответствии с п. ____
ч. 5 ст. 44 ФЗ "Об обращении лекарственных средств" размер страховой
выплаты при имевшем место страховом случае должен составлять ______ рублей,
в том числе _________________________________________, что подтверждается
________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
Вариант:
1. В соответствии со ст. ___ договора страхования N ___ истцу
полагается компенсация в увеличенном размере в сумме ____ рублей. Такой
компенсации истец не получал. Вместе с тем в соответствии с п. ____
ч. 5 ст. 44 ФЗ "Об обращении лекарственных средств" размер страховой
выплаты при имевшем место страховом случае должен составлять _____ рублей,
в том числе __________________________________________, что подтверждается
(п. 1 ст. 1085, п. 2 ст. 1092 ГК РФ)
__________________________________.
Кроме того, действиями ответчика истцу причинены физические и
нравственные страдания, а именно __________________________________________
(описание своего самочувствия, указание
__________________________________________________________________________.
эмоционального стресса, перечисление всех испытанных неудобств и т.д.)
(При необходимости: В соответствии с ч. 9 ст. 44 ФЗ "Об обращении
лекарственных средств" в случае причинения вреда жизни пациента,
участвовавшего в клинических исследованиях лекарственного препарата,
выгодоприобретателями по договору обязательного страхования являются
граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти кормильца в
соответствии с гражданским законодательством, при отсутствии таких граждан
- родители, супруг, дети умершего пациента, участвовавшего в клинических
исследованиях лекарственного препарата, в случае смерти пациента,
участвовавшего в клинических исследованиях лекарственного препарата и не
имевшего самостоятельного дохода, - граждане, на иждивении которых он
находился, в отношении возмещения расходов на погребение пациента,
участвовавшего в клинических исследованиях лекарственного препарата, -
лицо, понесшее такие расходы.)
"__"________ ___ г. истец обратился к ответчику за возмещением
(некомпенсированной части) причиненного вреда в сумме __________ рублей в
месяц <1>. Но ответчик добровольно требования истца не удовлетворил,
сославшись на _____________________________________.
На основании изложенного и в соответствии со ст. 44 ФЗ "Об обращении
лекарственных средств", руководствуясь ст. ст. 3, 22, 131, 132 ГПК РФ,
ПРОШУ:
1. Взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию в размере
________ рублей в месяц <1> за вред, причиненный здоровью истца (или: жизни
_____________________________________________________) вследствие участия в
(фамилия, инициалы, дата рождения умершего)
клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского
применения.
2. Взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию морального
вреда в размере _____________ рублей.
Приложения <2>:
1. Копия искового заявления для ответчика.
2. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования, копии этих документов для ответчика, если копии
у него отсутствуют.
3. Доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия
представителя истца (если он имеется).
4. При необходимости: Копия свидетельства о смерти пациента.
5. При необходимости: Копия(и) свидетельства о рождении ребенка
(детей).
6. При необходимости: Справка о зарплате умершего.
7. Выплаты при необходимости: Справка жилищных органов о том, что
ребенок (дети) находится(дятся) на иждивении истца.
8. При необходимости: Документ, подтверждающий, что истец является
наследником умершего участника клинического исследования).
"__"________ ___ г. ________________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Согласно абз. 2 п. 1 ст. 1092 ГК РФ при наличии уважительных причин суд с учетом возможностей причинителя вреда может по требованию гражданина, имеющего право на возмещение вреда, присудить ему причитающиеся платежи единовременно, но не более чем за три года.
<2> Согласно п. 3 п. 1 ст. 333.36 НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, освобождаются истцы по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
Согласно п. 8 ч. 1 ст. 333.20 НК РФ в случае, если истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с данной главой, государственная пошлина уплачивается ответчиком (если он не освобожден от уплаты государственной пошлины) пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.