Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 30.12.2008.

                                    В _____________________________________

                                                   районный (городской) суд

                                    _______________________________________

                                                 области (края, республики)

                                    Истец: ________________________________

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                         (Ф.И.О., год рождения, адрес)

                                    Ответчик: _____________________________

                                                (наименование предприятия,

                                    _______________________________________

                                          организации, адрес, телефон)

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

              о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

    Мой муж ________________________________________ работал на предприятии

                          (Ф.И.О.)

ответчика ________________________________________________________________.

                         (указать место работы и должность)

    "___"____________ ____ г. он погиб в результате _______________________

___________________________________________________________________________

при исполнении им своих трудовых обязанностей.

    На иждивении мужа находился(ись) ребенок (дети) _______________________

                                                         (имя ребенка

__________________________________________________________________________.

                     (детей) и дата его (их) рождения)

    Приказом по предприятию признана вина ответчика на ________ процентов и

определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда по _________________

________________________ рублей ежемесячно.

    Поскольку  гибель моего мужа произошла при исполнении им своих трудовых

обязанностей   и  ответчик  признал  свою  вину  полностью  (или на _______

процентов),  считаю,  что  возмещение вреда в соответствии со ст. ст. 1086,

1089 Гражданского кодекса РФ должно выплачиваться из следующего расчета: __

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                                  ПРОШУ:

    1. Взыскать  с  ответчика  в  мою  пользу  возмещение  вреда в связи со

смертью кормильца по __________________ рублей в месяц.

    2. Вызвать свидетелей: _______________________________________________.

                                     (Ф.И.О. и адреса свидетелей)

    Приложение:

    1. Акт  о  несчастном  случае  на  производстве/при исполнении трудовых

обязанностей п. 3   Инструкции   о  порядке  применения  Правил  возмещения

предприятиями,  учреждениями,  организациями ущерба, причиненного рабочим и

служащим  увечьем  либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением

ими  трудовых  обязанностей,  содержит  четкий перечень документов, которые

могут являться доказательством вины организации.

    2. Копия свидетельства о смерти мужа.

    3. Копия(и) свидетельства о рождении ребенка (детей).

    4. Справка о зарплате погибшего.

    5. Справка о назначенной пенсии.

    6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети)  находится(дятся)

на иждивении истицы.

    7. Копия приказа по предприятию/организации.

    8. Копия искового заявления для ответчика.

"___"___________ _____ г.                                        __________

                                                                  (подпись)