Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.03.2009.

┌─────────┐

│ ОБРАЗЕЦ │

└─────────┘

В ______________________________

(наименование суда первой инстанции)

Истец: __________________________

(сведения об истце, указанные

в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Ответчик: _______________________

(сведения об ответчике, указанные

в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Цена иска _______________________

(сумма в рублях, если иск подлежит

оценке)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда здоровью гражданина,

причиненного в результате

дорожно-транспортного происшествия

Мне принадлежит на основании технического паспорта, выданного Управлением ГИБДД _______________ города _____________ за N __________________ от "___"_________ ____ г., автомашина марки __________ двигатель N ____________ кузов N _________ шасси N ________________ VIN ______________ государственный номерной знак ________, состоящая на учете в _________________.

"___"__________ ____ г. примерно в ___ часов _____________ (указать место дорожно-транспортного происшествия, например, - ___ км. __________ шоссе (автодороги); улица ___________ напротив дома N ____; перекресток улицы _____________ и проспекта __________; и т.п.) во время управления мною указанным автомобилем произошло дорожно-транспортное происшествие: ____ ______________________ (изложить обстоятельства ДТП, в том числе указать:

- направление движения (от населенного пункта ____ в направлении города _________; от улицы ____________ в направлении проспекта ___________);

- скорость движения в км/час.;

- расположение транспортного средства на проезжей части (при наличии разметки - в какой полосе; при ее отсутствии или невозможности видеть - в метрах от правого (левого) края проезжей части (мнимой осевой линии);

- время суток (темное, светлое), видимость в метрах (при условии темного времени суток либо ограниченной видимости указать, какие световые приборы были включены на транспортном средстве);

- метеорологические условия на момент происшествия и состояние дорожного покрытия;

- в зоне действия каких дорожных знаков проезжал водитель и произошло ДТП;

- если движение регулировалось, то какие были для водителя сигналы светофора (регулировщика), была ли их смена; указать в связи с этим соответствующие расстояния (в метрах) от транспортного средства до пересекаемой проезжей части (стоп-линий, железнодорожного шлагбаума, светофора и др.).

- расположение пассажиров и груза в транспортном средстве;

- наличие попутного и встречного транспорта, других участников дорожного движения;

- когда, на каком расстоянии водитель обнаружил препятствие (пешеход, транспортное средство, столб и т.п.);

- какие действия предпринял водитель для предотвращения происшествия (подача звукового и светового сигналов, торможение, изменение направления движения и т.п.);

- какие действия производились на месте ДТП после его совершения (убиралось ли транспортное средство с места ДТП и т.п.);

- были ли очевидцы происшествия, если да, то указать их данные).

Указанное дорожно-транспортное происшествие произошло в результате административного правонарушения в области безопасности дорожного движения, предусмотренного ст. _____ КоАП РФ, которое совершено водителем ___________ (Ф.И.О.) автомашины марки _________ государственный номерной знак _______, принадлежащей _____ (Ф.И.О. владельца) на праве собственности.

Наличие причинной связи между указанным административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием подтверждается ___________________________________________ (привести доказательства).

Вина ___________ (Ф.И.О.) в совершении административного правонарушения, повлекшего указанное дорожно-транспортное происшествие, признана _______________________________________ (наименование органа или должностного лица, вынесшего постановление по делу об административном правонарушении). Постановление от "__"_______ ____ г. N ___ по делу об административном правонарушении о назначении административного наказания __________ (Ф.И.О.) вступило в законную силу (копия прилагается).

В результате дорожно-транспортного происшествия моему здоровью причинен вред в виде _________________________________ __________ (описать характер повреждений и указать степень их тяжести в соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы. Целесообразно иметь в виду, что сведения о причиненных телесных повреждениях получаются по запросу уполномоченного органа в медицинском учреждении, куда доставлялся (обращался) или где проходил амбулаторное (стационарное) лечение пострадавший. Для установления степени тяжести телесных повреждений должностное лицо ГИБДД, осуществляющее проверку обстоятельств дорожно-транспортного происшествия, выносит определение о назначении судебно-медицинской экспертизы).

До повреждения здоровья в результате дорожно-транспортного происшествия я работал в _____________ (наименование работодателя) в должности __________ (указать), и мой средний заработок составлял _________ рублей в месяц (справка прилагается).

В результате причиненного мне повреждения здоровья я не работаю (вариант: работаю в должности ___________________) с "___"___________ ____ г. (копия (выписка из) приказа N ___ от "___"___________ ____ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) прилагается).

В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднемесячный заработок в размере ______________________ рублей) (справка прилагается).

Согласно произведенному мною расчету, размер утраченного мною заработка составляет ___% к моему среднемесячному заработку до повреждения здоровья, т.е. _____ рублей. Расчет прилагается.

Кроме того, в результате повреждения здоровья я был вынужден нести дополнительные расходы на ________________________ ________________ (указать - на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) на общую сумму _____________ рублей. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается ____________________ (привести ссылки на доказательства - медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.).

Таким образом, __________ (Ф.И.О.), управлявший автомашиной марки ____________ государственный номерной знак ______, в результате совершенного по его вине административного правонарушения, причинил вред моей личности (здоровью), включающий:

утраченный средний заработок, который я имел до причинения вреда, согласно прилагаемого расчета;

произведенные мною в связи с повреждением здоровья дополнительные расходы в размере ____________ рублей.

Ответчик в соответствии со ст. 1064 ГК РФ обязан возместить вред, причиненный моей личности (здоровью), в полном объеме.

"___"___________ ____ г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064 ГК РФ,

прошу:

1. Взыскать с ответчика ____________________ (Ф.И.О.) в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, ________ рублей ежемесячно с "___"________ ____ г.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере ___________ рублей.

3. Вызвать в суд свидетелей ______________ (Ф.И.О., адреса).

Приложения:

1. Копия постановления от "__"_______ ____ г. N __ по делу об административном правонарушении о назначении административного наказания _________________ (Ф.И.О.) - на ____ стр.;

2. Схема места дорожно-транспортного происшествия - на ____ стр.;

3. Справка по дорожно-транспортному происшествию - на ____ стр.;

4. Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии - на ____ стр.;

5. Справка по форме, установленной в приложении N 23 к Методическим рекомендациям по организации деятельности органов внутренних дел при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения - на ____ стр.;

6. Доказательства причинной связи между административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием - на ____ стр.;

7. Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени тяжести вреда, причиненного здоровью истца, - на ____ стр.;

8. Заключение МСЭК о степени утраты истцом трудоспособности - на ____ стр.;

9. Выписка из истории болезни, листок нетрудоспособности и другие медицинские документы, подтверждающие заболевание, возникшее в связи с причиненными повреждениями, - на __ стр.;

10. Трудовой договор - на ____ стр.;

11. Копия (выписка из) приказа N __ от "__"_______ ____ г. о приеме на работу - на ____ стр.;

12. Справка о среднемесячном заработке до повреждения здоровья - на ____ стр.;

13. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) - на ____ стр.;

14. Копия (выписка из) приказа N _ от "__"_________ ___ г. о расторжении трудового договора (вариант: о переводе на другую работу) - на ____ стр.;

15. Расчет утраченного заработка - на ____ стр.;

16. Расчет дополнительных расходов - на ____ стр.;

17. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, - на ____ стр.;

18. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов, - на ____ стр.;

19. Копия заказного письма от "__"_______ ____ г. - на __ стр.;

20. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на ____ стр.;

21. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления: "___"___________ ____ г.

Подпись истца