iskovoe-zayavlenie
В ____________________ районный суд
Истец: ___________________________________ <1>
(фамилия, имя, отчество)
адрес: _______________________________________
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ____________________.
Ответчик: ____________________________________
(наименование или Ф.И.О. предпринимателя)
адрес: _______________________________________
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ____________________.
Цена иска __________ рублей
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью (либо жизни)
гражданина вследствие применения лекарственного препарата
В период с "__"________ ___ г. по "__"________ ___ г. истец (пациент)
по назначению врача ______________________________________________ принимал
(Ф.И.О., должность)
лекарственный препарат ____________________________________________________
(название лекарственного препарата, включая
___________________________________________________________________________
международное непатентованное название, научное название на латинском
___________________________________________________________________________
языке, химическое и торговое наименование, номер гос. регистрации)
в форме ______________________ по схеме __________________________________,
(лекарственная форма) (схема приема)
указанной в инструкции по применению от "__"________ ___ г. N _____
(находясь на излечении в ________________________________________________),
(полное наименование, ИНН лечебного учреждения)
что подтверждается __________________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
Производителем препарата является ____________________________________.
В результате лечения указанным препаратом истцу был причинен вред в
форме ухудшения здоровья, повлекшего за собой установление инвалидности I
(II, III) группы (не повлекшего за собой установления инвалидности/
повлекшего за собой смерть пациента), что подтверждается справкой
(заключением) N ___ от "__"________ ___ г., выданной ______________________
(орган, организация
_____________. С целью выяснения причин причинения вреда здоровью _________
или комиссия)
___________ по инициативе ______________________ была проведена экспертиза.
(истец/ответчик)
В результате экспертизы установлено, что такой вред здоровью причинен
вследствие нарушения правил оптовой торговли лекарственными препаратами
(правил отпуска лекарственных препаратов, правил изготовления и отпуска
лекарственных препаратов). В результате указанных нарушений в оборот
поступил недоброкачественный препарат.
Вред, причиненный здоровью истца, оценивается в _______ рублей, в том
числе ________________, что подтверждается _______________________________.
(обстоятельства, доказательства)
В соответствии с п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса РФ при причинении
гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит
утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно
мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением
здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание,
приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,
санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств,
подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается
в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
В соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 69 ФЗ "Об обращении лекарственных
средств" производитель лекарственного препарата обязан возместить вред,
причиненный здоровью граждан вследствие применения лекарственного
препарата, если доказано, что вред здоровью причинен вследствие
недостоверной информации, содержащейся в инструкции по применению
лекарственного препарата, изданной производителем лекарственного препарата.
"__"________ ___ г. истец обратился к ответчику за возмещением
причиненного вреда в сумме __________ рублей в месяц <2>. Но ответчик
добровольно требования истца не удовлетворил, сославшись на ______________.
На основании изложенного и в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 69 ФЗ "Об
обращении лекарственных средств", руководствуясь ст. ст. 3, 22, 131, 132
ГПК РФ,
ПРОШУ:
Взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию в размере ____
рублей в месяц <2> за вред, причиненный здоровью (жизни) вследствие
применения лекарственного препарата _______________________________________
(наименование препарата, номер его гос.
____________.
регистрации)
Приложения <3>:
1. Копия искового заявления для ответчика.
2. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования, копии этих документов для ответчика, если копии
у него отсутствуют.
3. Доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия
представителя истца (если он имеется).
"__"________ ___ г. ________________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Перечень лиц, имеющих право на возмещение вреда в случае смерти кормильца, установлен п. 1 ст. 1088 Гражданского кодекса РФ.
<2> Согласно абз. 2 п. 1 ст. 1092 Гражданского кодекса РФ при наличии уважительных причин суд с учетом возможностей причинителя вреда может по требованию гражданина, имеющего право на возмещение вреда, присудить ему причитающиеся платежи единовременно, но не более чем за три года.
<3> Согласно п. 3 п. 1 ст. 333.36 НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, освобождаются истцы по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
Согласно п. 8 ч. 1 ст. 333.20 НК РФ в случае, если истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с данной главой, государственная пошлина уплачивается ответчиком (если он не освобожден от уплаты государственной пошлины) пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.