Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.08.2008.

                                    В ________________________ районный суд

                                    г. ____________________________________

                                    Истец: ________________________________

                                                    (Ф.И.О. и адрес)

                                    Ответчик: _____________________________

                                              (наименование уполномоченного

                                                финансового органа, адрес)

                                    Третье лицо: __________________________

                                    _______________________________________

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

          о возмещении вреда, причиненного незаконным осуждением

    Приговором  мирового  судьи ___________________________________________

г. _______________________ от "___"___________ ____ г.  я  был  осужден  по

__________________________ УК РФ к _______________________________________.

  (указать части, статью)                      (мера наказания)

    "___"____________ _____ г.   приговором  суда  апелляционной  инстанции

___________________________________________ обвинительный приговор мирового

         (город, район и т.д.)

судьи ______________________ был отменен, я признан невиновным в совершении

преступления и реабилитирован.

    В  результате  незаконного  осуждения  мне  причинен  материальный вред

___________________________________________________________________________

     (указать суммы: утраченного заработка и других трудовых доходов;

__________________________________________________________________________.

       выплаченных штрафов; судебных издержек; расходов на оказание

                            юридической помощи)

    Также  мне  причинен моральный вред, который я оцениваю в сумме _______

(______________________________) рублей.

    В соответствии со ст. 27, 133, 368 УПК РФ, ст. ст. 1070, 1099 - 1101 ГК

РФ, ст. ст. 131 - 132 ГПК РФ

                                  ПРОШУ:

    1. Взыскать  с  ответчика  возмещение вреда, причиненного  в результате

незаконного осуждения, в размере _____________________ рублей.

    2. Взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в сумме __ рублей.

    3. В  соответствии  с подп. 10 п. 1 ст. 333.36 НК РФ освободить меня от

уплаты госпошлины.

    Приложения:

    1. Копии искового заявления.

    2. Копия приговора суда апелляционной инстанции от _____________ г.

    3. Копии документов, подтверждающих доводы иска.

    4. Расчет причиненного материального вреда.

    5. Документы, подтверждающие моральный вред.

    "___"________ _____ г.                              ___________________

                                                             (подпись)