Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 30.04.2009.

                            В ____________________ районный (городской) суд

                            ____________________ области (края, республики)

                            Истец: ________________________________________

                                              (Ф.И.О., адрес)

                            Ответчик: _____________________________________

                            _______________________________________________

                            _______________________________________________

                                (наименование предприятия, организации,

                                   учреждения либо Ф.И.О. владельца

                                    транспортного средства, адрес)

                            Цена иска _____________________________________

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

      о возмещении вреда здоровью, причиненного дорожно-транспортным

                               происшествием

    "___"________ ____ г. на ______________________________________________

                         (указать место дорожно-транспортного происшествия)

произошло дорожно-транспортное происшествие ______________________________.

                                      (указать обстоятельства происшествия)

    Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине водителя __________

__________________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

управлявшего автомобилем _________________________________________________,

                (указать марку автомобиля, год выпуска и его номерной знак)

принадлежащим ответчику.

    (Вариант:   Дорожно-транспортное   происшествие   произошло   по   вине

ответчика,   управлявшего   автомобилем,   принадлежащем   ему   на   праве

собственности).

    Об этом свидетельствуют материалы проверки, проведенной Государственной

инспекцией безопасности дорожного движения _______________________________.

                                              (наименование органа ГИБДД)

    В результате данного дорожно-транспортного происшествия моему  здоровью

был причинен вред, а именно: ______________________________________________

____________________________ (копии подтверждающих документов прилагаются),

в   результате   чего   я   временно   не   работаю   (полностью    лишился

работоспособности, переведен на другую работу с меньшим заработком).

    До  произошедшего  дорожно-транспортного  происшествия  я  работал(а) в

______________________, мой среднемесячный заработок составлял ____________

(_____________________)  рублей.  Таким  образом,  согласно  моим  расчетам

(расчет  прилагается)  я потерял(а) ________________% моего среднемесячного

заработка, а именно _____________ (__________________) рублей.

    Кроме того, в результате причиненного здоровья вреда мне пришлось нести

дополнительные расходы, в виде: ___________________________________________

__________________________________________________________________________,

на сумму ________________ (________________________________________) рублей

(расчет   дополнительных   расходов   и   копии   подтверждающих документов

прилагаются).

    В  связи  с  вышеизложенным  и  на  основании ст. 24 ФЗ "О безопасности

дорожного движения", ст. 1064, 1079 ГК РФ, ст. 131, 132 ГПК РФ

                                  ПРОШУ:

    1. Взыскать с ответчика ________________________________ в мою пользу в

                                         (Ф.И.О.)

возмещение заработка, утраченного  в результате повреждения моего  здоровья

по вине ответчика, _____ (__________) рублей ежемесячно с "__"______ ___ г.

    2. Взыскать  с   ответчика  в   мою   пользу   дополнительные  расходы,

произведенные   мною  в  результате  повреждения  моего  здоровья  по  вине

ответчика, в размере ___________ (__________________) рублей.

    Приложения:

    1. Копия   документов,   подтверждающих    вину   ответчика   в  данном

дорожно-транспортном происшествии.

    2. Копии  документов,  подтверждающих  причинение  вреда   здоровью   в

результате  дорожно-транспортного происшествия и степень причиненного вреда

здоровью.

    3. Трудовой договор.

    4. Копия (выписка из) приказа N _________ от "__"____________ ____ г. о

приеме на работу.

    5. Справка о среднемесячном заработке до повреждения здоровья.

    6. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время  (если имеется)

или  о  том,  что  истец  не работает (состоит на учете в службе занятости;

получает пенсию по инвалидности и т.п.).

    7. Копия (выписка из) приказа N _____ от "___"_____________ ______ г. о

расторжении трудового договора (вариант: о переводе на другую работу).

    8. Расчет утраченного заработка.

    9. Расчет дополнительных расходов.

    10. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.

    11. Доказательства,   подтверждающие    необходимость    дополнительных

расходов.

    12. Копия искового заявления для ответчика.

    Дата подачи заявления:

    "__"___________ ____ г.

    Истец:

    ______________________ __________________

           (Ф.И.О.)             (подпись)