Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.03.2009.

┌─────────┐

│ ОБРАЗЕЦ │

└─────────┘

В ______________________________

(наименование суда первой инстанции)

Истец: __________________________

(сведения об истце, указанные

в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Ответчик: _______________________

(сведения об ответчике, указанные

в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Цена иска _______________________

(сумма в рублях, если иск подлежит

оценке)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда имуществу гражданина,

причиненного в результате дорожно-транспортного

происшествия, и компенсации морального вреда

Мне принадлежит на основании технического паспорта, выданного Управлением ГИБДД _______________ города _____________ за N __________ от "___"__________ ____ г., автомашина марки _______ двигатель N ______________ кузов N ________________ шасси N ________________ VIN ______________ государственный номерной знак ________, состоящая на учете в _______________.

"___"__________ ____ г. примерно в ___ часов _____________ ___________________________________________ (указать место дорожно-транспортного происшествия, например, - _______ км. ___________ шоссе (автодороги); улица _____________ напротив дома N ____; перекресток улицы ________________ и проспекта __________; и т.п.) во время управления мною указанным автомобилем произошло дорожно-транспортное происшествие: __________ __________________________ (изложить обстоятельства ДТП, в том числе указать:

- направление движения (от населенного пункта ____ в направлении города ________; от улицы ___________ в направлении проспекта ___________);

- скорость движения в км/час.;

- расположение транспортного средства на проезжей части (при наличии разметки - в какой полосе; при ее отсутствии или невозможности видеть - в метрах от правого (левого) края проезжей части (мнимой осевой линии);

- время суток (темное, светлое), видимость в метрах (при условии темного времени суток либо ограниченной видимости указать, какие световые приборы были включены на транспортном средстве);

- метеорологические условия на момент происшествия и состояние дорожного покрытия;

- в зоне действия каких дорожных знаков проезжал водитель и произошло ДТП;

- если движение регулировалось, то какие были для водителя сигналы светофора (регулировщика), была ли их смена; указать в связи с этим соответствующие расстояния (в метрах) от транспортного средства до пересекаемой проезжей части (стоп-линий, железнодорожного шлагбаума, светофора и др.).

- расположение пассажиров и груза в транспортном средстве;

- наличие попутного и встречного транспорта, других участников дорожного движения;

- когда, на каком расстоянии водитель обнаружил препятствие (пешеход, транспортное средство, столб и т.п.);

- какие действия предпринял водитель для предотвращения происшествия (подача звукового и светового сигналов, торможение, изменение направления движения и т.п.);

- какие действия производились на месте ДТП после его совершения (убиралось ли транспортное средство с места ДТП и т.п.);

- были ли очевидцы происшествия, если да, то указать их данные).

Указанное дорожно-транспортное происшествие произошло в результате административного правонарушения в области безопасности дорожного движения, предусмотренного ст. _____ КоАП РФ, которое совершено водителем _________ (Ф.И.О.) автомашины марки _______ государственный номерной знак ___________, принадлежащей _____ (Ф.И.О. владельца) на праве собственности.

Наличие причинной связи между указанным административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием подтверждается _________________________________________ _______________________________ (привести доказательства).

Вина _____________ (Ф.И.О.) в совершении административного правонарушения, повлекшего указанное дорожно-транспортное происшествие, признана _____________________________ (наименование органа или должностного лица, вынесшего постановление по делу об административном правонарушении). Постановление от "__"________ ____ г. N ___ по делу об административном правонарушении о назначении административного наказания ____________ (Ф.И.О.) вступило в законную силу (копия прилагается).

В результате дорожно-транспортного происшествия моему автомобилю причинен вред в виде ____________________ (описать характер технических повреждений).

В соответствии с калькуляцией, составленной _______________ ____________________________________________ (наименование ремонтной организации), стоимость работ по ремонту моей автомашины составит _______________ рублей.

Кроме того, я приобрел за свой счет запасные части и детали, подлежащие замене при проведении ремонтных работ, на общую сумму ________ рублей (товарные чеки прилагаются).

В соответствии с заключением эксперта ___________________ (наименование организации) от "___"___________ ____ г. принадлежащая мне автомашина в результате дорожно-транспортного происшествия утратила товарный вид на ___% от его стоимости, что, согласно заключению эксперта, составляет ________ рублей.

За проведение экспертизы и подготовку заключения эксперта мною уплачено __________ рублей (квитанция прилагается).

Таким образом, _______________ (Ф.И.О.), управлявший автомашиной марки ________ государственный номерной знак _______, в результате совершенного по его вине административного правонарушения, причинил вред моему имуществу, включающий:

стоимость работ по ремонту моего автомобиля на сумму ______ рублей;

стоимость подлежащих замене деталей и запасных частей, приобретенных мною за свой счет для ремонта, на сумму _____ рублей;

утрату моей автомашиной товарного вида на ___% ее стоимости, на сумму ______ рублей;

стоимость экспертизы и подготовки заключения эксперта на сумму ______ рублей.

Общий размер причиненного вреда составляет _____ рублей.

Ответчик в соответствии со ст. 1064 ГК РФ обязан возместить вред, причиненный моему имуществу, в полном объеме.

"___"___________ ____ г. мною было направлено ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование о возмещении вреда, причиненного в результате дорожно-транспортного происшествия. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

Денежные средства, на которые мною была приобретена принадлежащая мне автомашина, являются моими трудовыми сбережениями, накопленными за __________ (период времени) трудовой (предпринимательской) деятельности. Кроме того, автомашина мне остро необходима для ____________________________ (указать причины), а в результате дорожно-транспортного происшествия я на длительное время лишен возможности пользоваться ею. В связи с переживаниями по поводу порчи моей автомашины, необходимости ее ремонта и отсутствия возможности использовать по назначению, я заболел ______________________ (указать заболевание) и утратил трудоспособность на _______________________ (указать срок).

Поскольку здоровье гражданина относится к нематериальным благам, охраняемым Конституцией РФ и ст. 151 ГК РФ, считаю, что мне причинен моральный вред (нравственные и физические страдания). Поэтому в соответствии со ст. 151, 1099 - 1101 ГК РФ ответчик обязан компенсировать мне моральный вред, причиненный его неправомерными действиями, которые выразились в виновном совершении им административного правонарушения.

Размеры компенсации причиненного мне ответчиком морального вреда я оцениваю в _______________ (сумма цифрами и прописью) рублей, поскольку _____________________________ (желательно обосновать такую оценку).

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 151, 1099 - 1101 ГК РФ, ст. 4.7 КоАП РФ,

прошу:

1. Взыскать с ответчика ________________________ (Ф.И.О.) в мою пользу в возмещение вреда, причиненного моему имуществу _________________________ рублей.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу компенсацию морального вреда в размере _________________ рублей.

Приложения:

1. Копия постановления от "__"_______ _____ г. N __ по делу об административном правонарушении о назначении административного наказания _________________ (Ф.И.О.) - на ____ стр.;

2. Схема места дорожно-транспортного происшествия - на ____ стр.;

3. Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии - на ____ стр.;

4. Справка по форме, установленной в приложении N 23 к Методическим рекомендациям по организации деятельности органов внутренних дел при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения - на ____ стр.;

5. Доказательства причинной связи между административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием - на ____ стр.;

6. Калькуляция стоимости ремонта автомашины - на __ стр.;

7. Товарные и кассовые чеки на приобретенные истцом для ремонта детали и запасные части - на ___ стр.;

8. Заключение эксперта об утрате автомашиной товарного вида - на ____ стр.;

9. Документ, подтверждающий оплату расходов по проведению экспертизы и составление заключения эксперта, - на ____ стр.;

10. Выписка из истории болезни, листок нетрудоспособности и другие медицинские документы, подтверждающие заболевание и причинную связь этого заболевания с причиненными нравственными страданиями, - на ___ стр.;

11. Заказное письмо от "___"_________ ____ г. - на ___ стр.;

12. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на ____ стр.;

13. Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины, - на ___ стр.;

14. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления: "___"___________ ____ г.

Подпись истца