Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.03.2009.

┌─────────┐

│ ОБРАЗЕЦ │

└─────────┘

В ______________________________

(наименование суда первой инстанции)

Истец: __________________________

(сведения об истце, указанные

в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Ответчик: _______________________

(сведения об ответчике, указанные

в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Цена иска _______________________

(сумма в рублях, если иск подлежит

оценке)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда,

причиненного здоровью гражданина

В ________________ (наименование работодателя) я работал с "___"________ ____ г. на основании трудового договора в должности _______________ и выполнял работу _________________ (указать характер работы, трудовую функцию).

"___"____________ ____ г. при исполнении служебных обязанностей мне причинено трудовое увечье ________________________ (изложить обстоятельства причинения увечья).

Вина ответчика в происшедшем со мною несчастном случае подтверждается заключением о причинах несчастного случая и актом о несчастном случае на производстве, составленными "__"__________ ____ г. в соответствии с требованиями законодательства.

По результатам экспертизы, проведенной МСЭК, я признан инвалидом __ группы с утратой __% профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве (заключение от "__"____ ____ г.). Повторное освидетельствование во МСЭК назначено на "__"______ ____ г.

После происшедшего со мною несчастного случая я не работаю (вариант: работаю в должности _____________________________) с "___"___________ ____ г. (копия (выписка из) приказа N ___ от "___"___________ ____ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) прилагается).

До происшедшего со мною несчастного случая мой среднемесячный заработок составлял ________________ рублей (справка прилагается).

В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднемесячный заработок в размере _________ рублей) (справка прилагается).

Согласно расчету, произведенному мною по правилам ст. 1086 ГК РФ, размер утраченного мною заработка составляет ___% к моему среднемесячному заработку до увечья, т.е. ______ рублей. Расчет прилагается.

Кроме того, в результате несчастного случая я понес дополнительные расходы на ________________________________________ (указать - на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) на общую сумму _______ рублей. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается ____________________ (привести ссылки на доказательства - медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.).

Таким образом, ответчик в соответствии со ст. 1064 и 1085 ГК РФ обязан возместить мне утраченный средний заработок, который я имел до увечья, а также произведенные мною в результате несчастного случая дополнительные расходы.

"__"___________ ____ г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1084 - 1086 ГК РФ, прошу:

1. Взыскать с ответчика ____________________ (наименование работодателя) в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, ______________ рублей ежемесячно с "___"___________ ____ г.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере ___________ рублей.

3. Вызвать в суд свидетелей ______________ (Ф.И.О., адреса).

Приложения:

1. Трудовой договор - на ____ стр.;

2. Копия (выписка из) приказа N __ от "__"________ ____ г. о приеме на работу - на ____ стр.;

3. Акт о несчастном случае - на ____ стр.;

4. Заключение о причине несчастного случая - на ____ стр.;

5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности - на ____ стр.;

6. Справка о среднемесячном заработке до увечья - на ____ стр.;

7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) - на ____ стр.;

8. Копия (выписка из) приказа N _ от "__"________ ____ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) - на ____ стр.;

9. Расчет утраченного заработка - на ____ стр.;

10. Расчет дополнительных расходов - на ____ стр.;

11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, - на ____ стр.;

12. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов, - на ____ стр.;

13. Копия заказного письма от "__"_______ ____ г. - на __ стр.;

14. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на ____ стр.;

15. Другие доказательства - на ____ стр.;

12. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления: "___"___________ ____ г.

Подпись истца