Форма заявления о продлении срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Приложение N 1 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 апреля 2010 г. N 3208-Пр/10

Форма заявления
о продлении срока действия свидетельства
об аккредитации

В  Федеральную  службу по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития  на  продление  срока  действия  свидетельства  об  аккредитации в
качестве    эксперта,    экспертной   организации   (нужное   подчеркнуть),
привлекаемых  Федеральной  службой  по  надзору  в  сфере здравоохранения и
социального развития к проведению мероприятий по контролю
1. От _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения (жительства) __________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
3. Информация  о   свидетельстве   об   аккредитации  эксперта,  экспертной
организации:
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации:
___________________________________________________________________________
5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства  об  аккредитации
на __ л. в 1 экз.
6. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.            М.П.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия
руководителя           юридического лица          руководителя
юридического лица)        или представителя        юридического лица
юридического лица,       или представителя
гражданина)           юридического лица,
гражданина)



Источник - Приказ Росздравнадзора от 22.04.2010 № 3208-Пр/10