Форма заявления о продлении срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых федеральным медико-биологическим агентством россии

Приложение N 1 к Приказу ФМБА России от 16.02.2010 N 66

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ
В _____________________________________________________________________
(ФМБА России и территориальные органы ФМБА России)
на  продление  срока  действия свидетельства  об  аккредитации  в  качестве
эксперта,  экспертной  организации  (нужное подчеркнуть), привлекаемых ФМБА
России.
1. От _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
___________________________________________________________________________
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения (жительства) ______________________________________
___________________________________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
3. Информация о  свидетельстве  об  аккредитации  эксперта,  экспертной
организации:
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер, дата выдачи, срок действия свидетельства
___________________________________________________________________________
об аккредитации (дата))
4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации: ________
5.   К   настоящему   заявлению   прилагается  копия  свидетельства  об
аккредитации на ___ л. в 1 экз.
6. Заявление составлено "__" ________ 20__ г.       М.П.

_________________________  ______________________  ________________________
(наименование должности   (подпись руководителя      (инициалы, фамилия
руководителя юридического  юридического лица или  руководителя юридического
лица)               представителя        лица или представителя
юридического лица,        юридического лица,
гражданина)               гражданина)



Источник - Приказ ФМБА РФ от 16.02.2010 № 66