Форма заявления о продлении срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта экспертной

Форма заявления о продлении срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых Федеральным медико-биологическим агентством России

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Приказу ФМБА России от 16.02.2010 N 66

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ



    В _____________________________________________________________________

           (ФМБА России и территориальные органы ФМБА России)

на  продление  срока  действия свидетельства  об  аккредитации  в  качестве

эксперта,  экспертной  организации  (нужное подчеркнуть), привлекаемых ФМБА

России.

  1. От _________________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

___________________________________________________________________________

    форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

  2. Место нахождения (жительства) ______________________________________

___________________________________________________________________________

и места осуществления деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

  3. Информация о  свидетельстве  об  аккредитации  эксперта,  экспертной

организации:

___________________________________________________________________________

   (регистрационный номер, дата выдачи, срок действия свидетельства

___________________________________________________________________________

                        об аккредитации (дата))

  4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации: ________

  5.   К   настоящему   заявлению   прилагается  копия  свидетельства  об

аккредитации на ___ л. в 1 экз.

  6. Заявление составлено "__" ________ 20__ г.       М.П.

_________________________  ______________________  ________________________

(наименование должности   (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

руководителя юридического  юридического лица или  руководителя юридического

         лица)               представителя        лица или представителя

                           юридического лица,        юридического лица,

                              гражданина)               гражданина)